在美國(guó)總統(tǒng)喬治·沃克·布什在全國(guó)范圍內(nèi)開展醫(yī)療保健電子化，并讓每個(gè)人都能訪問其電子健康檔案的活動(dòng)的十五年后，該行業(yè)終于開始在電子健康檔案和其他關(guān)于健康的IT系統(tǒng)中實(shí)現(xiàn)某種程度的互操作。但是大部分?jǐn)?shù)據(jù)仍然被鎖定在文檔中，而且醫(yī)療保健提供者從外部訪問離散的數(shù)據(jù)的權(quán)限依舊有限。
計(jì)算機(jī)系統(tǒng)之間的互操作在醫(yī)療保健中是如此困難，其原因是醫(yī)療保健的數(shù)據(jù)極其分散。有許多不同類型的醫(yī)療服務(wù)提供者，包括醫(yī)院，醫(yī)生，療養(yǎng)院和緊急護(hù)理中心，而且他們使用許多不同類型的電子健康檔案，而健康保險(xiǎn)公司又使用一系列其他系統(tǒng)。構(gòu)建接口非常昂貴，而且維護(hù)困難，并且他們不允許跨網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行搜索。
這種復(fù)雜的情況不斷惡化的原因是，由于各組織自己的商業(yè)原因，一些電子健康檔案提供商為電子健康數(shù)據(jù)交換設(shè)置了障礙。最近聯(lián)邦衛(wèi)生信息技術(shù)協(xié)調(diào)員辦公室提出了一項(xiàng)規(guī)則，將禁止這種“信息阻止”，并且可以通過基于FHIR標(biāo)準(zhǔn)框架的應(yīng)用程序接口容易地交換經(jīng)過政府認(rèn)證的電子健康檔案數(shù)據(jù)。
FHIR是什么?
快速醫(yī)療保健互操作資源(FHIR)是在大多數(shù)互聯(lián)網(wǎng)商務(wù)中屬于相同類型的RESTful應(yīng)用程序接口的一種醫(yī)療保健特定標(biāo)準(zhǔn)框架。稱為資源的數(shù)據(jù)片段代表臨床實(shí)體，例如藥物和醫(yī)學(xué)問題。基于FHIR的應(yīng)用程序可以插入任何支持FHIR的EHR，無需自定義界面。
從理論上說，這似乎解決了問題。但是專家和首席信息官告訴記者，在FHIR被廣泛應(yīng)用于電子健康檔案(EHR)互操作之前，還有很長(zhǎng)的路要走。今天，基于FHIR的應(yīng)用程序的主要用于擴(kuò)展EHR功能，并使患者能夠下載他們的健康檔案并以各種方式使用它們。例如，Apple Health Records應(yīng)用程序現(xiàn)在使用FHIR使消費(fèi)者能夠從多個(gè)提供商下載健康信息，并將其安裝到iPhone上的單個(gè)健康檔案中。
同時(shí)，醫(yī)療服務(wù)提供者還有其他幾種以電子方式交換患者數(shù)據(jù)的方法。在許多情況下，他們的互操作選項(xiàng)取決于他們所在的組織類型，所在的位置以及他們擁有的EHR類型。但是專家們表示，迄今為止取得的進(jìn)展給人的印象非常深刻，因?yàn)樵?0年前，大多數(shù)健康檔案還在紙上。
最近的一項(xiàng)調(diào)查顯示，29%的醫(yī)院擁有能夠?qū)崿F(xiàn)語義互操作的系統(tǒng)，美國(guó)醫(yī)學(xué)信息學(xué)協(xié)會(huì)(AMIA)總裁兼首席執(zhí)行官Douglas Fridsma醫(yī)師表示，金融業(yè)花了25年的時(shí)間讓ATM相互通信，銀行交易的語義相對(duì)簡(jiǎn)單。在更加復(fù)雜的醫(yī)療保健領(lǐng)域，我們?nèi)〉昧司薮蟮倪M(jìn)步。
如今如何交換健康數(shù)據(jù)
現(xiàn)在健康信息交換的主要方式依然是傳真。對(duì)于許多醫(yī)院和療養(yǎng)院等醫(yī)療實(shí)踐單位來說，傳真仍然是轉(zhuǎn)診患者，接收出院摘要和交換臨床文件的首選數(shù)據(jù)交換方法。他們現(xiàn)在通過計(jì)算機(jī)相互收發(fā)傳真，但這并沒有多大進(jìn)步。
傳真的下一步是直接安全消息，這是幾年前由公私聯(lián)盟創(chuàng)建的一種特殊形式的電子郵件。直接消息由具有直接地址的提供者(包括大多數(shù)醫(yī)生)之間的“健康ISP”傳達(dá)。所有經(jīng)過認(rèn)證的EHR都能夠交換直接消息。附加到這些消息的可以是標(biāo)準(zhǔn)化的臨床摘要，稱為合并臨床文檔架構(gòu)(CCDA)。
DirectTrust創(chuàng)建了對(duì)直接消息進(jìn)行身份驗(yàn)證所需的信任框架，報(bào)告稱其在2019年第一季度收發(fā)的信息框架超過1.64億，比去年同期增長(zhǎng)了49%。 DirectTrust的前任總裁兼首席執(zhí)行官David Kibbe認(rèn)為，直接消息傳遞的興起是由于醫(yī)院越來越多地采用。
全州和地區(qū)衛(wèi)生信息交流中心(HIEs)也為互操作性提供了便利。五年前，美國(guó)有106家運(yùn)營(yíng)HIE。過去十年來，一直在定期對(duì)HIE進(jìn)行調(diào)查的研究小組中的人員Julia Adler-Milstein表示，如今，運(yùn)營(yíng)HIE的數(shù)字和五年前相比并無變化。加州大學(xué)舊金山分校副教授Adler-Milstein估計(jì)，目前約有一半的HIE聲稱在全州范圍內(nèi)，但實(shí)際上只有四分之一左右。
HIE主要將患者摘要，檢測(cè)結(jié)果和入院 - 出院 - 轉(zhuǎn)院(ADT)警報(bào)從醫(yī)院轉(zhuǎn)移到其他醫(yī)療服務(wù)提供者。Adler-Milstein表示，由于直接消息傳遞和其他數(shù)據(jù)交換方法的興起，這項(xiàng)活動(dòng)已經(jīng)“商業(yè)化”，因此HIE正在努力提供增值服務(wù)，如社會(huì)服務(wù)和應(yīng)急準(zhǔn)備。
由EHR供應(yīng)商推動(dòng)的網(wǎng)絡(luò)服務(wù)在很大程度上提供了與HIE相同的服務(wù)，但是其方式更有效，其范圍更大。CareQuality是第一個(gè)這樣的全國(guó)性服務(wù)，包括EHR公司，HIE，記錄位置服務(wù)和其他網(wǎng)絡(luò)。CareQuality內(nèi)置于一些主要的EHR，包括最大的醫(yī)院和醫(yī)生供應(yīng)商Epic。
Epic的Care Everywhere使客戶能夠相互交換信息。此外，他們可以使用CareQuality與所有CareQuality參與者交換消息。其中包括其他EHR供應(yīng)商的客戶以及許多區(qū)域和州的HIE，這些客戶使用CareQuality代替昂貴的EHR接口。
CommonWell Health Alliance是第二個(gè)健康網(wǎng)絡(luò)服務(wù)，由除去Epic的其他EHR供應(yīng)商組成。CommonWell比CareQuality更專注于記錄位置，現(xiàn)在和CareQuality一起提供健康網(wǎng)絡(luò)服務(wù)。兩個(gè)健康網(wǎng)絡(luò)服務(wù)中的EHR供應(yīng)商占急癥護(hù)理醫(yī)院市場(chǎng)的90%以上，占門診護(hù)理(非醫(yī)院)市場(chǎng)的近60%。
HIE有未來嗎?
Beth Israel Lahey Health健康技術(shù)探索中心的執(zhí)行董事，波士頓Beth Israel Deaconess醫(yī)療中心的前CIO John Halamka博士預(yù)測(cè)，CareQuality和CommonWell最終將完全取代全州和地區(qū)的HIE，執(zhí)行FHIR開發(fā)工作的Argonaut Project主管Micky Tripathi對(duì)此表示贊同。他表示，除非政府采取不同方向的互操作性，否則“CareQuality和CommonWell將成為事實(shí)上的國(guó)家健康網(wǎng)絡(luò)。”他補(bǔ)充道，提供增值服務(wù)的HIE可能會(huì)存活下來，但許多其他的組織將被解除干預(yù)。
一些區(qū)域性HIE正在蓬勃發(fā)展。例如，位于賓夕法尼亞州丹維爾的大型綜合交付系統(tǒng)Geisinger Health System幫助建立并仍然依賴于基礎(chǔ)健康信息交換(KeyHIE)。Geisinger的首席信息官John Kravitz表示，KeyHIE連接了175個(gè)實(shí)體，包括醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)，臨時(shí)和長(zhǎng)期護(hù)理提供者，醫(yī)生團(tuán)體，健康計(jì)劃等。 他指出，KeyHIE每月交換325萬份文件，每月發(fā)送26, 000份通知。
Hackensack Meridian Health的信息技術(shù)副總裁Indranil Ganguly表示，一些醫(yī)療系統(tǒng)的八家醫(yī)院仍然使用Jersey Health Connect(一種區(qū)域性的HIE)發(fā)送實(shí)驗(yàn)室結(jié)果和ADT警報(bào)，并作為患者門戶網(wǎng)站。但Hackensack Meridian正在將其所有醫(yī)院轉(zhuǎn)變?yōu)镋pic EHR。在秋季完成轉(zhuǎn)換之后，他預(yù)計(jì)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)將放棄HIE并開始使用CareQuality與外部提供商建立聯(lián)系。同時(shí)，它將切換到Epic的MyChart患者門戶網(wǎng)站。
交換文檔與離散的醫(yī)療保健數(shù)據(jù)
到目前為止，所描述的互操作方法主要用于交換各種文檔。這些文件中的信息能夠幫助臨床醫(yī)生診斷和治療患者。但是忙碌的醫(yī)生經(jīng)常發(fā)現(xiàn)很難找到他們?cè)贑CDAs中要尋找的數(shù)據(jù)，因?yàn)檫@些數(shù)據(jù)是長(zhǎng)而復(fù)雜的文件。當(dāng)他們確實(shí)找到它時(shí)，他們可能又不得不將信息復(fù)制到他們的EHR中。
Kravitz表示，現(xiàn)在的情況相比過去幾年有所改善。首先，CCDA文件直接進(jìn)入患者檔案，而不是進(jìn)入EHR的單獨(dú)區(qū)域。此外，臨床醫(yī)生不再需要將他們需要的每一條數(shù)據(jù)剪切并粘貼到他們的電子圖表中。Kravitz指出，Epic可以記錄患者正在服用藥物，問題和過敏情況，并在得到臨床醫(yī)生的許可后將其送入正確的EHR領(lǐng)域。
盡管如此，這仍然只是臨床總結(jié)中的一小部分。此外，醫(yī)生可能只想從不同的EHR中找到并提取患者檔案的一部分，例如他們目前正在服用的藥物。這就是FHIR方法對(duì)CIO和互操作專家如此有吸引力的原因。
Halamka將他的籌碼壓在了FHIR上。新合并的Beth Israel Lahey Health目前正在使用他多年前開發(fā)的類似FHIR的API方法，允許對(duì)系統(tǒng)的EHR進(jìn)行只讀訪問，其中包括Epic，Meditech，athenahealth和Cerner等多個(gè)實(shí)例。 “一旦他們?cè)贔HIR EHR中得到充分證實(shí)，我們就會(huì)將其轉(zhuǎn)換為FHIR應(yīng)用程序。”Halamka說。
Argonaut Project和FHIR障礙
在過去的幾年中，Argonaut Project的成員，包括領(lǐng)先的技術(shù)供應(yīng)商和醫(yī)療保健組織，已經(jīng)開發(fā)了超過24種FHIR資源的實(shí)施概況。這些資源中的大多數(shù)代表了CCDA中的相同類別。Tripathi表示，Argonauts已經(jīng)擴(kuò)展了他們的指南，包括調(diào)度，提供者目錄和放射物品訂購，現(xiàn)在正在更新他們的原始資源，以適應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)組織HL7最新版本的FHIR。
Tripathi估計(jì)，經(jīng)過擴(kuò)展的資源涵蓋了醫(yī)生通常需要并且有興趣進(jìn)行交換的大約80%的信息。但是，包括構(gòu)成其大部分內(nèi)容的非結(jié)構(gòu)化文本，這只是EHR中數(shù)據(jù)的一小部分。 此外，大部分結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)尚未編碼以允許語義互操作，因?yàn)榇a與用于相同概念的所有術(shù)語都不匹配。
Halamka指出，這會(huì)產(chǎn)生使用FHIR API在不同的EHR之間創(chuàng)建互操作的問題。 “這里的挑戰(zhàn)是參照完整性。當(dāng)你進(jìn)入過敏癥時(shí)，在EHR的商業(yè)邏輯中，它可能會(huì)說，‘這是由于不良反應(yīng)，這里是一個(gè)不良反應(yīng)表。’這一切都旨在確保EHR數(shù)據(jù)庫的完整性。現(xiàn)在如果你從外面獲取數(shù)據(jù)怎么辦?如果Epic稱之為反應(yīng)性蕁麻疹，而Cerner稱之為蕁麻疹怎么辦? 當(dāng)您嘗試將Epic數(shù)據(jù)合并到Cerner數(shù)據(jù)中時(shí)，在參照完整性表中沒有任何術(shù)語。”
因此，Halamka說，必須創(chuàng)建和分析新的FHIR資源，以便在它們相互即插即用之前涵蓋更多的EHR內(nèi)容。Kravitz表示贊同，“必須開發(fā)更多的FHIR集成，以便您可以更深入地獲取信息，”此外，由于供應(yīng)商擔(dān)心外部應(yīng)用可能會(huì)破壞他們的數(shù)據(jù)庫，因此基于FHIR的應(yīng)用程序目前只能訪問EHR。不允許回寫。
“現(xiàn)在，F(xiàn)HIR整合主要是出站”Kravitz說。“只有一個(gè)區(qū)域是入站的，而這些只是基于文本的文檔。目前尚未發(fā)生通過FHIR入站的離散數(shù)據(jù)。”
Tripathi表示，基于FHIR的互操作的另一個(gè)障礙是，醫(yī)療保健組織不會(huì)在一夜之間放棄他們目前的信息交換方法。例如，CareQuality和CommonWell使用基于SOAP的交換協(xié)議，稱為集成醫(yī)療保健企業(yè)(IHE)作為其服務(wù)的核心。然而，CareQuality將其提供者目錄轉(zhuǎn)換為FHIR資源，并通過指定必要的非FHIR元素來確定如何使IHE適應(yīng)FHIR，CareQuality的執(zhí)行董事Dave Cassel說。
互操作的未來
同時(shí)，F(xiàn)HIR將主要用于將EHR數(shù)據(jù)展示給應(yīng)用程序，以便臨床醫(yī)生增加其EHR功能并使患者可以輕松下載他們的檔案。在后一種情況下，將不可避免地存在安全和隱私問題。Tripathi表示，到目前為止，醫(yī)療保健組織正在對(duì)患者門戶網(wǎng)站上的患者進(jìn)行身份驗(yàn)證，而EHR供應(yīng)商正在注冊(cè)由第三方供應(yīng)商和醫(yī)療保健系統(tǒng)自己開發(fā)的應(yīng)用程序。
Halamka認(rèn)為，在將他們的健康數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)移到第三方應(yīng)用程序之后，還應(yīng)該有一些規(guī)定來管理患者的隱私是如何得到保護(hù)的。“[美國(guó)]民權(quán)辦公室表示，如果病人索要他們的數(shù)據(jù)并以安全的方式提供給他們，然后這些數(shù)據(jù)傳播到世界各地，那么這不是HIPAA的責(zé)任。但作為CIO和患者，您需要對(duì)這些應(yīng)用程序進(jìn)行某種認(rèn)證。規(guī)則建議我們不能說‘不’，但我希望我們隨著時(shí)間的推移開發(fā)一些額外的東西來授權(quán)某些足夠好的應(yīng)用程序。”
Doug Fridsma曾擔(dān)任ONC標(biāo)準(zhǔn)和互操作辦公室主任，對(duì)互操作的未來非常樂觀。雖然政府因其在ONC規(guī)則中的激進(jìn)時(shí)間表而在業(yè)界產(chǎn)生大量反響，但他表示，在EHR中要求基于FHIR的API將是向前邁出的一大步。與此同時(shí)，他指出，互操作在許多其他方面正在改善。
“互操作不是在某個(gè)地方，一些青翠的牧場(chǎng)流淌著牛奶和蜂蜜，”他說。“人們總是問，‘為什么我們不在那里?為什么沒有一些無處不在的數(shù)據(jù)流到處都是?’這不是它的工作原理。互操作不是您到達(dá)的地方。這是改善患者護(hù)理的一個(gè)里程碑。”
京公網(wǎng)安備 11010502049343號(hào)