上周五，我光顧了位于阿什維爾(位于美國北卡羅萊納州西部)的一家啤酒廠——內(nèi)華達(dá)山脈啤酒公司(the Sierra Nevada Brewing Company)。
這家公司今年三月才成立，在當(dāng)?shù)貐s已小有名氣，我的幾個高爾夫球友用“與眾不同”來形容它。事實也證明他們說得沒錯，這家公司確實很大，生意很好，而且很熱鬧。
公司新聘請了300名員工，其中為我上酒的那位叫Terri。為了這份工作，她從佛羅里達(dá)搬到了北卡羅來納。她解釋說這份工作有助于實現(xiàn)環(huán)境的可持續(xù)性，不過真正吸引她的是附加福利。
在其官網(wǎng)上，除了介紹以自植原料釀制啤酒這種貼近自然的原創(chuàng)釀酒法以外，以下內(nèi)容也有被提及：“除薪水以外，我們還給員工提供以下福利：啤酒券，現(xiàn)場問診，按摩療法，健康計劃，職業(yè)發(fā)展及晉升機會，以及僅限員工參加的啤酒營活動。”
我對啤酒并沒太大興趣，不過Terri的故事吸引了我的注意，并讓我聯(lián)想到之前一次類似的經(jīng)歷。
去年春天，我去Zappos(美國一家賣鞋的網(wǎng)站)總部參觀。他們給員工提供現(xiàn)場問診，范圍涵蓋全面的初級保健服務(wù)。對于像Terri這樣的“千禧一代”(1984—1995年間出生的一代)來說，初級保健可指不簡單的“看醫(yī)生開藥”——它遠(yuǎn)比這些重要得多。
初級保健是醫(yī)療改革的前線。與那些得了慢性病而去求醫(yī)或是所得疾病優(yōu)先級不高、無需立馬進(jìn)行治療的情況比起來，初級醫(yī)療的需求量要大得多。
通過在各州推行醫(yī)療補助等級制度，以及在醫(yī)療交易中向符合條件的參保人提供稅收抵免優(yōu)惠，美國平價醫(yī)療法案(The Affordable Care Act，簡稱ACA)擴大了醫(yī)療保險的覆蓋面。
初級保健服務(wù)方的涵蓋面可不僅僅指醫(yī)學(xué)博士(MD)或是骨科醫(yī)學(xué)博士(Do)，它還包括了高級執(zhí)業(yè)護(hù)士等。在該法案的規(guī)定下，便捷有效的初級醫(yī)療保險費可以采用分期付款的方式，以期減少不必要的急診資源以及醫(yī)院床位資源占用。
從很多方面來看，初級保健都是實現(xiàn)醫(yī)療改革的關(guān)鍵。控制成本，提高效率，同時擴大醫(yī)療保險覆蓋率，這些都是再好不過的革新措施。不過首先，我們需要解決的是初級保健可獲取性的問題。
下面，我們來做個大致梳理：
1.對基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)的需求向更寬處及更深處擴張。
統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，46%的美國人患有一種以上的慢性疾病，用于這方面的醫(yī)療支出占到了醫(yī)療總支出的84%。
這些疾病大多是在初級保健機構(gòu)被診斷出來的，患者與醫(yī)生的接觸當(dāng)中有三分之一的情況是屬于精神類疾病的初次治療。
醫(yī)療服務(wù)的消費者們，尤其是“千禧一代”和“嬰兒潮一代”，他們期望初級保健的涵蓋范圍可以包括健康的方方面面：體格健康、心理健康、情緒穩(wěn)定等等，而且良好的經(jīng)濟狀況和精神狀態(tài)是他們獲取幸福感的關(guān)鍵。
Palo Alto Clinic’s LinkAges為緩解老年人的孤獨感所做出的努力和嘗試就取得了很好的效果，并且還為參保人節(jié)省了一筆費用;佛羅里達(dá)州那不勒斯所實行的Blue Zones計劃注意到了制約人們獲取初級保健的社會決定因素;這樣的例子還有很多。
盡管很多人對于如何運轉(zhuǎn)醫(yī)療系統(tǒng)仍有疑惑(據(jù)Altarum Institute)，但起碼有一點是一致的，那就是大多數(shù)人都把初級醫(yī)療看作是醫(yī)療系統(tǒng)改革的第一關(guān)，并且認(rèn)為初級醫(yī)療對他們的健康至關(guān)重要。
除此之外，雇主們也開始引導(dǎo)他們的雇員和親屬有意識地多利用初級保健。根據(jù)National Business Group所做的調(diào)查報告Health 2016發(fā)現(xiàn)，以自身利益為出發(fā)點，80%的雇主選擇了高報銷起點的以消費者為主導(dǎo)的醫(yī)療保險。
生活方式的轉(zhuǎn)變則是他們的首要目的，例如做決策時參考醫(yī)療服務(wù)方的意見，以及鼓勵員工多進(jìn)行體育鍛煉。對于那些以自保自留的方式購得保險的雇主來說，去年一年他們?yōu)闊o人申請理賠的保險所支付的費用超過了900億美元。
2.初級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供應(yīng)不足
在美國醫(yī)學(xué)院的申請者當(dāng)中，有39%的人打算畢業(yè)之后從事初級醫(yī)療工作。
不過，根據(jù)Federation of State Medical Boards(美國一個非營利組織)的統(tǒng)計，目前市場上較為活躍的初級醫(yī)療從業(yè)者，其中31%的年紀(jì)都在60歲以上，50至59歲之間的則占到了26%。
大量醫(yī)師對初級醫(yī)療現(xiàn)狀感到失望，他們當(dāng)中有88%的人抱怨說自己與患者實際接觸的時間太少，61%的人更是認(rèn)為這種局面幾乎沒有任何好轉(zhuǎn)的跡象。
根據(jù)美國勞工部勞動統(tǒng)計局的統(tǒng)計數(shù)據(jù)(US Bureau of Labor Statistics)，美國初級保健從業(yè)者的人數(shù)是275000，大約占到了執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的三分之一。該機構(gòu)估計，初級保健從業(yè)者的空缺量大概是28000到94000之間。
但是這些關(guān)于初級醫(yī)療從業(yè)者需求量的預(yù)測數(shù)據(jù)并不構(gòu)成遠(yuǎn)程醫(yī)療、遠(yuǎn)程咨詢、團體問診興起的原因，它也不是催生人們對于價值回報而非問診量的重視程度的因素，數(shù)據(jù)也不包括采用非對抗療法的那部分初級醫(yī)療從業(yè)者。
3.基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的薪酬水平同樣令人憂心
經(jīng)營一家初級保健機構(gòu)不僅費用高昂，其收入水平也不及其他的醫(yī)務(wù)工作者。Modern Healthcare(美國一份醫(yī)療周刊)第二十二次全美醫(yī)生薪酬調(diào)查中，將2014年和2013年的數(shù)據(jù)做了比較。
據(jù)此調(diào)查，在二十個受調(diào)的專科里面，有七個專科的薪酬水平在這一年間是提高了的，其中提高幅度最大的是泌尿科——增幅5.3%，薪資水平處于355600美元到482000美元之間。
處在第二位的是侵入性心臟病學(xué)——增幅4.8%，薪資水平處于404801美元到598600美元之間。
相比之下，兒科——薪資水平處于185500美元到248490美元之間、普通內(nèi)科——薪資水平處于207000美元到266200美元之間和家庭醫(yī)療——薪資水平處于189152美元和250255美元之間，這幾個科類的薪資水平是比較低的。
根據(jù)美國醫(yī)療集團管理協(xié)會的統(tǒng)計數(shù)據(jù)(Medical Group Management Association，簡稱MGMA),與收入相比，初級醫(yī)療的經(jīng)營成本在所有專科里面是最高的。
這導(dǎo)致的結(jié)果就是，獨立經(jīng)營的初級醫(yī)療執(zhí)業(yè)醫(yī)師在信息技術(shù)方面的投資落后于其他專科，其中包括對電子健康系統(tǒng)等工具的有意義使用，而且很多醫(yī)師到最后都放棄了獨立經(jīng)營，而是求職于醫(yī)院或是其他的大型醫(yī)療機構(gòu)。
在美國國內(nèi)，看一次醫(yī)院急診的平均費用是1354美元，而去初級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)看一次病的費用平均還不到150美元。
據(jù)美國商務(wù)部統(tǒng)計，隨著高報銷起點的醫(yī)療保險逐漸成為員工福利的主要形式，每個家庭的非必需支出當(dāng)中平均有20%用于醫(yī)療保健。
根據(jù)Milliman(一所成立于西雅圖的國際性咨詢顧問與精算公司)2015年的統(tǒng)計，美國一個四口之家今年一年的平均支出大概是24671美元。
傳統(tǒng)醫(yī)院一次初級醫(yī)療的共付醫(yī)療費是23美元，而看專科的費用是36美元。不過在高報銷起點的案例當(dāng)中，所有的數(shù)額都是要患者自掏腰包的，這就促使很多人選擇延遲預(yù)防保健。
對于許多非傳統(tǒng)形式的初級保健來說，醫(yī)療保險的涵蓋范圍是很零散的。例如說，用于代替阿片類止痛藥(從罌粟中提取的生物堿及體內(nèi)外的衍生物，主要用于中到重度疼痛治療)發(fā)揮止痛作用的瑜伽或是按摩療法就不在醫(yī)保范圍內(nèi)。
健康指導(dǎo)和心理健康輔導(dǎo)的情況也是如此，此外大多數(shù)的醫(yī)療保險都不涉及非處方治療方案以及其他形式的自我護(hù)理。
4.提供初級保健的場所由私人診所或是緊急醫(yī)療中心轉(zhuǎn)到了零售端或是直接設(shè)在工作單位，同時利用科技來擴展他們的連通性
越來越多的醫(yī)護(hù)工作者開始提供初級保健。除了普通內(nèi)科醫(yī)生、家庭醫(yī)生、兒科醫(yī)生以外，女性所需要的大量初級保健是由婦產(chǎn)科醫(yī)師提供的。
在很多社區(qū)，執(zhí)業(yè)護(hù)士、高級執(zhí)業(yè)護(hù)士、助理醫(yī)師和專業(yè)醫(yī)護(hù)人員一道為居民提供初級醫(yī)療服務(wù)。另外提供該服務(wù)的還有很多獲聯(lián)邦政府認(rèn)可的醫(yī)療保健中心。
普華永道健康研究所2014年的一項調(diào)查研究顯示，三分之二的美國人表示遇到初級醫(yī)療衛(wèi)生問題時愿意求助于執(zhí)業(yè)護(hù)士或是中等水平的醫(yī)護(hù)人員。另外，民調(diào)顯示，當(dāng)需要尋求初級醫(yī)療咨詢服務(wù)時，人們信賴零售端的藥劑師所給出的建議，而這樣的零售端在美國有56000個。
許多公司，如Care Here、Sierra Nevada、Zappos等通過在線問診的方法來解決雇主們對于初級保健的需求，同時關(guān)注雇員的健康需求。
全美共有6400家緊急醫(yī)療中心，相較于2011年的9000家，這個數(shù)字是下降了的。去年，這些機構(gòu)的總問診量是三百萬次，其中有85%是偶然的，另外的15%則是定期的初級醫(yī)療問診。
零售診所的數(shù)目繼續(xù)以20%的年增長率上升，目前已達(dá)到1841家。
在科學(xué)技術(shù)的支持下，虛擬初級醫(yī)療得以發(fā)展。也就是說，網(wǎng)上預(yù)約、實驗室化驗、在線咨詢等服務(wù)都在迅速擴張。(提供相關(guān)服務(wù)的機構(gòu)有：Teladoc, MDLive, American Well, Kura, Carena, Care Clix et al等等。)
由患者保管、醫(yī)師和健康顧問共享的個人健康檔案也開放了獲取路徑，于是初級醫(yī)療由患者上門問診的形式轉(zhuǎn)而變成了以科技為支撐的、在專業(yè)人士指導(dǎo)下進(jìn)行的自我保健，并且不受時間和空間限制。
醫(yī)院和其它的醫(yī)療集團開始重視零售端初級醫(yī)療的投資，比如位于俄勒岡州的Providence Express Care和位于華盛頓州的Swedish Express care，是沃爾格林(美國的一家藥品、食品零售連鎖企業(yè))參與投資的合資公司。
59%的患者會在網(wǎng)上積極搜索醫(yī)療信息，而27%的人會通過社交網(wǎng)絡(luò)和初級保健服務(wù)方或是其他人分享自己的經(jīng)歷。
初級醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域開始廣泛使用生物測量設(shè)備，三星、蘋果、谷歌等科技公司都很看好初級醫(yī)療領(lǐng)域并下了大賭注。
5.支付方式從“量”過渡至“質(zhì)”。醫(yī)療改革規(guī)定，便捷有效的初級醫(yī)療保險費可以采用分期付款的方式
自2010年3月以來，美國醫(yī)療保險和醫(yī)療補助服務(wù)中心(Centers for Medicare and Medicaid Services，簡稱CMS)就一直努力在其推行的醫(yī)療計劃當(dāng)中突出初級醫(yī)療的重要性。
如始于2012年1月的醫(yī)療保險共享儲蓄計劃(Medicare Shared Savings Program)，始于2012年10月的readmission penalty以及始于2012年10月的hospital value-based purchasing programs。
這些計劃的實施很大程度上依賴高度協(xié)調(diào)的初級醫(yī)療管理。醫(yī)療保險的目標(biāo)是到2016前支付醫(yī)護(hù)服務(wù)供應(yīng)者總費用的30%，而到2018年前達(dá)到一半。這些備選的支付計劃對于實現(xiàn)上述目標(biāo)是至關(guān)重要的。
根據(jù)美國醫(yī)療保險和醫(yī)療補助服務(wù)中心的統(tǒng)計，在ACO(Accountable Care Organizations)計劃實施的第二年，46%的儲蓄獎金被分配給了初級醫(yī)療執(zhí)業(yè)醫(yī)師，專科醫(yī)師20%，醫(yī)院則拿到了27%。
對于醫(yī)院和其他醫(yī)療機構(gòu)來說，承擔(dān)居民健康管理計劃當(dāng)中的開支和質(zhì)量風(fēng)險就要求醫(yī)療機構(gòu)各自聯(lián)通，組成一個集合網(wǎng)絡(luò)，并通過初級保健計劃的強度、能力、深度和涵蓋范圍加以區(qū)分。
6.投資者和革新者對初級醫(yī)療寄予厚望
橡樹街醫(yī)療集團(Oak Street Health)在芝加哥設(shè)有七個初級醫(yī)療服務(wù)站點。2015年3月，該集團與紐約的Harbour Capital簽署了一份合約書，由后者對前者擴大規(guī)模提供資金支持。
在此之前，已經(jīng)有另外15家公司有意向與橡樹街合作。很多健康保險集團，如Cigna、Humana、Anthem、Aetna、United，及一些參與了藍(lán)十字計劃的公司都收購了部分初級保健機構(gòu)。他們當(dāng)中的大部分正在構(gòu)建零售醫(yī)療戰(zhàn)略，以此作為對其他投資的補充。
比如，Iora Health創(chuàng)立于2012年，是一家總部位于新罕布什爾州的藥品初創(chuàng)公司。該公司籌資四千二百萬美元，共開設(shè)了11家診所。
在他們的實踐當(dāng)中，患者每月支付固定費用(60至200美元不等)，便可不受任何限制獲取診所提供的初級保健服務(wù)。公司計劃在下一年將診所數(shù)目擴大至30家。
Iora的客戶與他們的初級醫(yī)療醫(yī)師見面的年平均次數(shù)是6.1，而國內(nèi)平均水平是1.6次。Iora特別重視個體，為了替客戶減少支出，同時提高他們的健康水平，Iora還借鑒了集中注意力、減壓等治療方式。
那么要點究竟是什么呢?
未來的初級醫(yī)療模式必然與以往不同。它將全面涉及居民健康管理的方方面面，與我們的醫(yī)保系統(tǒng)比起來，居民健康管理是完全不同的，同時也重要得多。在此筆者將初級醫(yī)療1.0與初級醫(yī)療2.0的區(qū)別列舉如下：
由初級醫(yī)療1.0進(jìn)階到初級醫(yī)療2.0是必然趨勢。初級醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部必須達(dá)成共識，即：將注意力由“患者”轉(zhuǎn)向“個體”。只有這樣，所有為初級醫(yī)療升級所作出的投資才能獲得豐碩的回報。
阿什維爾的內(nèi)華達(dá)啤酒公司不僅因其出色的口味吸引了大批啤酒愛好者，它對員工所做出的初級醫(yī)療2.0的承諾尤其令人印象深刻。
我問Terri來到這里之后有沒有使用過在線問診服務(wù)，她回答說她只是咨詢過營養(yǎng)師，因為目前為止還沒出現(xiàn)過什么健康問題。她的同事對于初級醫(yī)療2.0評價很高，因為它背后的邏輯是“整個人”，這一點與她自己的價值觀也是不謀而合的。畢竟，健康這件事不是幾個藥片就可以解決的。
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