“公立醫(yī)院改革到今天，最缺位的還是政府。政府一開始缺位，主要是從資源上來說；現(xiàn)在最缺位的是管理理念、管理思路和管理方法。不要說院長怎么不好，社區(qū)怎么不好，實際上政府的管理比較不好。”近日在杭州舉行的第八屆“健康中國·西湖論壇”上，上海市醫(yī)改辦副主任許速對合理使用大數(shù)據(jù)支持醫(yī)改作出詳細解讀。

近年來，中國的醫(yī)療數(shù)據(jù)呈現(xiàn)指數(shù)級增長，不僅催生了大量創(chuàng)業(yè)公司，更為監(jiān)管的科學(xué)性提供了支持。但其價值并未得到有效挖掘，甚至有陷入數(shù)據(jù)海洋無所適從的趨勢。

多位醫(yī)改辦負責(zé)人認為，打通大數(shù)據(jù)與醫(yī)療健康渠道，對下一步醫(yī)改的科學(xué)決策存在巨大價值，但多數(shù)監(jiān)管部門并未跟上時代發(fā)展的步伐。

醫(yī)療數(shù)據(jù)爆發(fā)

醫(yī)療數(shù)據(jù)呈現(xiàn)爆發(fā)態(tài)勢。

以上海市為例，上海數(shù)年前開始建設(shè)健康信息網(wǎng)工程，現(xiàn)由一個政務(wù)外網(wǎng)下的衛(wèi)生信息網(wǎng)，市中心、醫(yī)聯(lián)、17個區(qū)中心構(gòu)成了健康檔案和電子病歷兩個數(shù)據(jù)庫。

據(jù)上海市醫(yī)改辦副主任許速統(tǒng)計，截至2015年12月，健康網(wǎng)平臺上現(xiàn)有422家公立衛(wèi)生機構(gòu)，公共衛(wèi)生方面匯總了1400萬人員的信息，1.5億條明細數(shù)據(jù)，每日增加103萬條。截至2016年1月，市級平臺共采集約8億份門急診診療病歷，約625萬份住院病歷，各類明細數(shù)據(jù)累計超過200億條，數(shù)據(jù)總量達10T級，增幅1600萬/天、1T/年。另外，截至2015年12月，全市醫(yī)療機構(gòu)共匯總710萬條住院病案首頁數(shù)據(jù)、每年增加300萬條。

杭州的情況與上海類似。

據(jù)杭州市衛(wèi)計委主任滕建榮介紹，杭州智慧醫(yī)療的基礎(chǔ)是結(jié)構(gòu)化的電子病歷和標(biāo)準(zhǔn)化的電子監(jiān)控檔案，現(xiàn)已建立了包括全院通結(jié)算、全程分時預(yù)約等服務(wù)在內(nèi)的全城通應(yīng)用，囊括11家市級醫(yī)院、39家縣（區(qū)）醫(yī)院、84家社區(qū)醫(yī)院和3家市直民營醫(yī)院，并設(shè)有統(tǒng)一的掛號和結(jié)算APP，注冊29萬用戶，累計服務(wù)96萬人次，有統(tǒng)一的Wi-Fi，并統(tǒng)一注冊了支付寶城市服務(wù)。

全國而言，截至2015年11月，全國有1238家三級醫(yī)院建立了信息庫進行診療信息和費用查詢。但各方對海量數(shù)據(jù)的挖掘應(yīng)用仍不見章法。

“互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)從云上到云下，用先進技術(shù)開發(fā)了符合醫(yī)院、醫(yī)生和患者之間合理的項目，包括醫(yī)、藥、環(huán)境等。” 滕建榮表示：“但改善流程等都五花八門，沒有標(biāo)準(zhǔn)化。”

“我們?nèi)狈φJ識數(shù)據(jù)的方法。”許速認為，“在人類分析數(shù)據(jù)能力遠落后于獲取能力的情況下，如何高效地將大數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為信息并提煉成知識，是需要思考的問題。”

上海數(shù)據(jù)醫(yī)改路徑“上海已納入醫(yī)改試點，并將在信息化、大數(shù)據(jù)支持上推進醫(yī)改。”許速描述上海醫(yī)改路徑。

對于醫(yī)療大數(shù)據(jù)如何塑造醫(yī)改路徑，許速認為，行政決策必須建立在經(jīng)過嚴(yán)格檢驗的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上。具體來說，要用大數(shù)據(jù)建立分析標(biāo)準(zhǔn)、評價體系、管理機制，以及基于大數(shù)據(jù)的決策和公立醫(yī)院運行模式。

對于曾經(jīng)的評價方式，許速稱，“現(xiàn)在醫(yī)院的評價體系是收入、門診量、住院病人，但這會使醫(yī)院的規(guī)模越做越大、收入越來越高、病人和財政的負擔(dān)會越來越重。公立醫(yī)院的產(chǎn)出評價體系和管理機制，應(yīng)以衛(wèi)生信息化為基礎(chǔ)，建立以公益性和效率為核心的機制。”

他表示，“公立醫(yī)院的產(chǎn)出應(yīng)主要是病種，并通過大數(shù)據(jù)研究病種和寄主的關(guān)系，病種和資源的關(guān)系，資源和醫(yī)務(wù)人員的效率、符合的關(guān)系，建立標(biāo)準(zhǔn)是上海醫(yī)改的核心。”

具體來說，就是基于客觀數(shù)據(jù)，按照疾病診斷和技術(shù)應(yīng)用設(shè)定病種組合指數(shù)，測算公立醫(yī)院平均病種組合指數(shù)，形成公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出評價的度量衡。分析病種與效率、技術(shù)、費用、資源的關(guān)系，科學(xué)評價公立醫(yī)院服務(wù)效率、技術(shù)水平、費用控制、資源配置的合理性。以此來落實政府政策和政府管理。

此外，利用大數(shù)據(jù)分析疾病的病理和病因還將發(fā)現(xiàn)其他機會，如肺癌和胃腸道癌在中國的發(fā)病率較高，這些樣本和分析對于正在尋找研發(fā)目標(biāo)的制藥企業(yè)也極具價值。

“由于公立醫(yī)院改革沒有度量和價值尺度，目標(biāo)雖然很明確，但達不到扎扎實實的結(jié)果。公立醫(yī)院改革到今天，最缺位的還是政府。政府一開始缺位，主要是在資源上，現(xiàn)在最缺位的是管理理念、管理思路和管理方法。不要說院長怎么不好，社區(qū)怎么不好，實際上來說還是政府部門的管理比較不到位。”許速說。

首次全國試驗

數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化在監(jiān)管層面的應(yīng)用始于2015年。

2015年1月28日，國家衛(wèi)計委下發(fā)《關(guān)于印發(fā)進一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃的通知》，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院院長劉遠立團隊在2015年底作為第三方機構(gòu)，對醫(yī)院、醫(yī)患雙方的工作效果進行了評估。

劉遠立認為，醫(yī)療領(lǐng)域的評估對象為醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)，所以要從技術(shù)和服務(wù)上量化。他介紹，這是第一次在全國范圍內(nèi)，用統(tǒng)一量表詢問醫(yī)患雙方的獲得感和滿意度，劃分為9個維度、52個指標(biāo)，滿分80，涉及8萬多調(diào)查問卷，31個省市自治區(qū)，136家醫(yī)院，36000多名醫(yī)護人員和47000多位患者。此次調(diào)查的醫(yī)院平均分為70.5。

患者方面，對于選擇門診和住院就醫(yī)的影響因素依此為技術(shù)水平高、就近方便、服務(wù)態(tài)度好、設(shè)備先進、就診環(huán)境好等等。“調(diào)查之前，我們覺得患者獲得感非常差，但結(jié)果顯示門診總體滿意率91.4%，住院滿意率96.2%，比2013年”第五次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查“的76.5%和67.2%都有提高。

掛號方面，65.7%的患者為窗口掛號，20.1%為網(wǎng)絡(luò)預(yù)約，“后者的滿意度顯著高于前者”。患者最希望的門診改善是縮短候診時間，而住院最需要改善的是伙食。

醫(yī)護滿意度令人堪憂。1/3的醫(yī)生稱沒有足夠時間與病人溝通，81.1%的醫(yī)生認同信息化手段提高了工作效率，仍有將近20%的醫(yī)生認為沒效果。超過40%的醫(yī)生日工作時間超過10小時，64.5%的醫(yī)生工作負荷過重，只有33.6%的醫(yī)生擁有充足睡眠時間，只有40%的醫(yī)生表示休滿了法定假期。

根據(jù)劉遠立團隊的研究，臨床質(zhì)量測量中最重要的是結(jié)果指標(biāo)。“影響臨床療效的因素很復(fù)雜，加上醫(yī)院與患者個體差異，如果不進行標(biāo)準(zhǔn)化，即使有大量的電子病歷，也可能是蘋果和桔子相比較。”

其對北京30多家三級醫(yī)院5年的700多萬電子病歷評估顯示，“沒有標(biāo)準(zhǔn)化和標(biāo)準(zhǔn)化后的醫(yī)院排行榜相差甚大，最大的挑戰(zhàn)來自于等級評審，現(xiàn)在"三甲"和"三乙"沒有顯著差異。”

劉遠立認為，公立醫(yī)院三大核心指標(biāo)應(yīng)為質(zhì)量、效率和公益性，并以此建立科學(xué)的評價體系。“數(shù)據(jù)的重要應(yīng)用領(lǐng)域是監(jiān)管和評估，評估關(guān)鍵在于明確評估對象的工作目標(biāo)，并將目標(biāo)轉(zhuǎn)化為可測量指標(biāo)。”他說。