對于一個醫(yī)療保險公司來說，評估醫(yī)療的成本效率和質(zhì)量是一項長期存在的挑戰(zhàn)，而患者可能會因為某個問題而去拜訪無數(shù)的醫(yī)生、專家、醫(yī)院和其他的醫(yī)療服務(wù)提供者，這更是加劇了這一挑戰(zhàn)。醫(yī)療保健服務(wù)公司(HCSC)，一家為美國近1500萬會員提供服務(wù)的非營利性醫(yī)療保險公司，則正試圖通過結(jié)合數(shù)據(jù)分析和機器學(xué)習(xí)技術(shù)來應(yīng)對這一挑戰(zhàn)。
HCSC負責(zé)應(yīng)用程序開發(fā)的高級副總裁Marv Richardson解釋說：“我們希望通過提供正確的信息來幫助我們的服務(wù)提供商提高他們的護理質(zhì)量并減少護理成本，這樣他們就可以更好地與其他提供商比較他們的結(jié)果和治療方法。”
HCSC擁有超過22000名員工，是藍十字和藍盾協(xié)會(Blue Cross and Blue Shield Association)在伊利諾伊州、蒙大拿州、新墨西哥州、俄克拉荷馬州和德克薩斯州五個州的授權(quán)機構(gòu)。為了更好地服務(wù)于它的成員，它將在一個地理區(qū)域中的同一組服務(wù)提供商捆綁在了一起。捆綁的內(nèi)容可能包括醫(yī)院系統(tǒng)、醫(yī)生團體、脊椎按摩療法和物理治療等不同部分。
“我們希望能夠及時了解這些群體的治療進展情況，這樣我們就能以一種對客戶來說最好的方式組合這些網(wǎng)絡(luò)，”Richardson說。
為此，從2017年7月開始，Richardson的團隊專門開發(fā)了兩個平臺：供應(yīng)商和網(wǎng)絡(luò)決策分析(PANDA)和供應(yīng)商電子質(zhì)量情報(EQUIP)。這些平臺通過HCSC的供應(yīng)商績效和分析報告(PAR)工具交付給了供應(yīng)商。PANDA，EQUIP和PAR的結(jié)合為HCSC贏得了Digital Edge 50 Award的數(shù)字創(chuàng)新獎項。
醫(yī)療服務(wù)的評價基準(zhǔn)
PANDA可用于幫助比較提供商與在類似市場中為會員提供類似服務(wù)的同行的績效。與此同時，EQUIP可以將供應(yīng)商的質(zhì)量與認證機構(gòu)和政府項目贊助商制定的國家標(biāo)準(zhǔn)進行比較。這些平臺利用了兩年以來的供應(yīng)商索賠數(shù)據(jù)，每六個月更新一次。然后，PAR能夠以提供商為中心的視圖交付數(shù)據(jù)，允許提供商比較質(zhì)量、效率、風(fēng)險調(diào)整、醫(yī)療使用和藥房成本。
“我們正在給他們提供關(guān)于他們在接受特定治療時的詳細信息，”Richardson說。這樣就可以了解他們是否提供了比其他醫(yī)療機構(gòu)更具性價比的健康服務(wù)，亦或是不如另外一組提供商。
這種比較很少是可以一言而喻的。一個提供商可能比另一個結(jié)果更糟，但也可能是因為它們一開始就面臨著需要處理更具健康挑戰(zhàn)的人群。
“我們使用機器學(xué)習(xí)算法來觀察人群的風(fēng)險，并將其反饋到我們獲得的健康結(jié)果當(dāng)中，然后利用精算師團隊的一些專業(yè)知識將其標(biāo)準(zhǔn)化，”Richardson解釋說。
該模型使用機器學(xué)習(xí)來驅(qū)動一個增強了的預(yù)測分析模型，該模型可以從數(shù)據(jù)中學(xué)習(xí)并識別模式，從而更好地檢測提供商們潛在的性能驅(qū)動因素。它會根據(jù)護理類型來評估索賠，并將每個提供商的成本與同行的類似治療進行比較。HCSC利用這些平臺的結(jié)果來構(gòu)建性能更好的供應(yīng)商網(wǎng)絡(luò)以及改進現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)。
這讓HCSC的提供商對患者與會員之間的互動有了更深入的了解。這些信息包括這些會員的所有會議和臨床數(shù)據(jù)，例如他們經(jīng)歷的測試以及這些測試的結(jié)果。
“這是一個非常深入的數(shù)據(jù)集--比我們過去所擁有的都更加詳盡，”Richardson說。
確保分析成功的伙伴關(guān)系
雖然提供商只會看到他們自已的那部分?jǐn)?shù)據(jù)，但HCSC卻能對所有提供商所有會員的情況有一個完整的視圖。例如，如果一名會員正在接受膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)，提供商將有權(quán)訪問有關(guān)該手術(shù)的所有信息。但是HCSC還能夠了解有關(guān)于病人的其他有價值的信息，比如他們可能服用的處方，他們在膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)之前接受過的治療，以及接下來可能安排的治療。
“我們擁有了關(guān)于會員的完整信息，以及提供商提供的關(guān)于病人的完整的信息，當(dāng)你把這兩方面的信息結(jié)合起來的時候，你就會得到一個非常強大的信息集，它可以為你的治療提供實現(xiàn)各種分析和機器學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)，”Richardson說。
Richardson的應(yīng)用團隊與業(yè)務(wù)部門建立了牢固的合作伙伴關(guān)系。他指出，在他的團隊的支持下，企業(yè)開始對這些項目進行了銷售。
“如果我們能夠在幫助我們的供應(yīng)商提供更好的醫(yī)療服務(wù)的同時以更好的方式構(gòu)建我們的網(wǎng)絡(luò)，這對我們內(nèi)部來說便是一筆相當(dāng)不錯的買賣，因為這正是我們的使命所在，”他說。“從成本和結(jié)果的角度來看，這樣的結(jié)合可以使護理更加有效，這是HCSC非常重視的事情。”
為了確定需求，Richardson和他的團隊與提供商的外部焦點小組進行了合作，以了解對他們有用的信息類型。在內(nèi)部，應(yīng)用程序團隊則與HCSC的健康分析團隊合作，在該團隊的幫助下識別數(shù)據(jù)，以便將其添加到HCSC的數(shù)據(jù)湖中并進行清理。HCSC的業(yè)務(wù)團隊擁有自己的數(shù)據(jù)分析團隊和數(shù)據(jù)科學(xué)家，因此Richardson的團隊也需要與他們進行緊密合作。
“我們會提供基礎(chǔ)和數(shù)據(jù)，然后與我們業(yè)務(wù)領(lǐng)域的數(shù)據(jù)科學(xué)家進行合作，這樣他們就可以利用他們對特定業(yè)務(wù)需求的更深入的知識，應(yīng)用數(shù)據(jù)科學(xué)算法、機器學(xué)習(xí)算法等來獲得正確的答案，”Richardson說。
他指出，最大的挑戰(zhàn)是將所有不同的數(shù)據(jù)元素以一種對提供商有意義的方式組合在一起。
“對供應(yīng)商而言，重要的不是單一的索賠，”他說。“單個的案例對他們來說沒有多大意義。”
以膝關(guān)節(jié)手術(shù)為例。這似乎只涉及到一個單一的主張，但事實并非如此。還包括手術(shù)前的診斷，手術(shù)本身，手術(shù)的潛在并發(fā)癥，物理治療，隨訪，處方等等。所有這些都是一次單獨的索賠所需要了解的內(nèi)容，但被HCSC歸到了“護理事件”一類當(dāng)中。為了正確評估這些數(shù)據(jù)，HCSC需要比較同等的治療情況。
“正如你所想象的那樣，關(guān)于哪些東西適合而哪些不適合，需要進行很多復(fù)雜的考量，”Richardson解釋說。“也許你在從膝蓋手術(shù)中恢復(fù)時會感染鏈球菌，但這與你的膝蓋手術(shù)沒有關(guān)系。所以這不會被納入考慮。將臨床知識嵌入到分析當(dāng)中是一項巨大的挑戰(zhàn)。”
Richardson說，總而言之，PANDA，EQUIP和PAR正在幫助HCSC能夠以更低的成本和更好的健康結(jié)果來為其會員提供更有效的健康護理。
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