11月3日，為了慶祝9月份春雨醫生平臺激活用戶數超過3000萬，春雨的員工每人獲發一個銀鐲子，這個數字也引起了業內對互聯網問診的討論。
根據資料顯示，春雨醫生創立于2011年。這個時間點需加以重視：一直關注互聯網醫療創業的動脈網創始人顧貝妮告訴網易科技，據她觀察，恰好從2011年、2012年開始，具備在線“問診”功能的網站和移動APP開始多了起來，有新創立的企業，也有之前做其他健康相關業務的企業。 而隨著越來越多參與者的入場，互聯網問診的劇變或許正在醞釀，實踐的探索與發展正在遠遠超出我們之前對它的所有理解。 現狀：避談“問診”下的差異化 目前大家所熟知的互聯網“問診”，以好大夫在線和春雨醫生為代表，大致的模式是用戶通過網站或者移動APP，向醫生咨詢身體狀況。 這類企業一般都避談“問診”二字，而只提“咨詢”。
早在2001年，衛生部發布《互聯網醫療衛生信息服務管理辦法》，其中第四條即規定：醫療衛生信息服務只能提供醫療衛生信息咨詢服務，不得從事網上診斷和治療活動。利用互聯網開展遠程醫療會診服務，屬于醫療行為，必須遵守衛生部《關于加強遠程醫療會診管理的通知》等有關規定，只能在具有《醫療機構執業許可證》的醫療機構之間進行。 這個管理辦法雖在2008年廢止，但是2009年7月1日正式實施的《互聯網醫療保健信息服務治理辦法》中，仍然延續了“不得從事網上診斷和治療活動”。今年8月，國家衛計委下發《關于推進醫療機構遠程醫療服務的意見》，則直接將遠程醫療定義為：“遠程醫療服務是一方醫療機構(以下簡稱邀請方)邀請其他醫療機構(以下簡稱受邀方)，運用通訊、計算機及網絡技術(以下簡稱信息化技術)，為本醫療機構診療患者提供技術支持的醫療活動。” 好大夫在線創立于2006年，是較早做互聯網健康咨詢的企業之一。據好大夫在線副總裁何波回憶，在互聯網上做疾病咨詢，從互聯網的BBS時代就開始了，早年幾家門戶的健康頻道也有涉及，健康門戶網站39健康網也在做，最典型的如“百度知道”，對很多疾病的咨詢，百度知道都有回答;但是這一時期，典型的問題是“不知道回答問題的人是誰”。何波記得，后來在論壇上已經有實名醫生在回答問題。好大夫在線最早是做醫院醫生的信息庫，2007年開始做健康的網上咨詢。 這類應用目前能夠進行的“咨詢”尚且有限。網易科技采訪中接觸到的業內人士也普遍認為，這類平臺一般頂尖醫生活躍度不高：因為人們一般用這類的應用都是問頭疼腦熱的問題，而頂尖醫生更傾向于從事“有技術含量”的工作。
今年10月，顧貝妮做過一份《互聯網醫療創新商業模式研究：在線問診》，她觀察過的在線“問診”的應用包括：春雨醫生、好大夫在線、快速問醫生、尋醫問藥、女性私人醫生、紫色醫療、39問醫生、平安健康管家等。 她發現這些應用，大多集中在診前，大同小異，但是也發現一些應用正在向細分領域發展，如“女性私人醫生”等。此外，視頻網站9158也引起了她的關注。
今年10月，9158母公司天鴿互動宣布正式進軍在線醫療;據媒體報道，9158的玩法是：先從香港市場作為切入點，通過線上，讓大陸能享受到香港的高端醫療資源。顧貝妮向網易科技解釋：“在國外，視頻問診比較主流。但是因為國內政策管制的原因，中國內地視頻問診一直也沒有發展起來。9158的這個舉動，巧妙之處在于從香港開始，其未來發展值得觀察。”
記者在采訪中了解到，許多企業也正在尋求差異化競爭。 2013年11月底試運行、2014年3月正式上線的青蘋果移動健康，就主打診后的“熟人醫患”，即在線上聯系的醫生和患者，之前已經在線下見過面。青蘋果健康CEO徐嘉告訴網易科技，以往診后醫患溝通的痛點在于，醫生希望和患者保持聯系，患者也希望能與醫生保持聯系，但是如果醫生把手機號給患者，打電話的患者太多，醫生的生活會受到很大的影響;所以，醫生一般也不愿意給患者留聯系方式;而“青蘋果健康”就是希望能“緩沖”這個矛盾，患者在診后可以拿到醫生的“二維碼名片”，掃碼后就可以進入青蘋果健康與醫生在平臺上保持聯系。
徐嘉認為，這樣的聯系就是一種更為深度的互動，對醫生來說，他所關注的患者更有針對性，對平臺的粘性更大;據其稱，青蘋果健康在上海三甲醫院的覆蓋率是100%，三甲醫院的主任、副主任醫師占平臺上所有醫生的大約一半，目前平臺的活躍度還不錯，有的醫生甚至一天打開十幾次、上百次。 記者在青蘋果健康上注冊之后，隨機翻看了該平臺上的醫生，發現了有不少著名的醫生如吳孟超;這與一些平臺上的醫生資源確實有所差別，很多平臺稱主治醫師以上的醫生占多大比例，但是進去之后隨機翻看一些著名醫院的著名科室，最頂尖的醫生并不在平臺上。不過，這些頂尖醫生在青蘋果健康平臺上的粘性和活躍度，網易科技目前還不清楚。 盯著診后市場的并非青蘋果一家，其實好大夫在線、掛號網、就醫160等目前都有涉及。就醫160創始人羅寧政告訴網易科技，診后是一塊巨大的市場。在創辦就醫160之前，羅寧政于2005年創辦了深圳市寧遠科技有限公司，這家企業是國內較大的醫院感染管理軟件供應商，羅寧政本人自1998年國家推行醫療衛生信息化之初，便供職于深圳的公立醫院。就醫160在診后市場的玩法是，與醫院合作做診后的管理。比如，他們與湘雅醫院合作，湘雅在湖南省的所有肝病病人診后的信息管理，都是使用寧遠科技的系統。羅寧政告訴網易科技，現在用他們的系統進行管理的病人已經超過10萬。
對于未來的發展，羅寧政稱，“未來互聯網‘問診’的發展，肯定是越來越深入，我們的行業積累和優勢會逐步凸顯出來。現在做互聯網醫療的企業，要么是互聯網企業往醫療領域里做，要么是醫療企業朝互聯網方向往外做。掌握醫療核心資源的企業會最終勝出，未來一兩年，整個行業將會發生巨大的變化。” 遠程醫療：沒那么簡單 在天津市遠程醫療協會會長馮雪眼里，遠程醫療是個更廣的概念，他說：“遠程醫療是非常寬泛的概念，不是簡單IT與醫療技術的結合，它是一個產業鏈。” 馮雪本科學醫，2010年去美國留學讀MBA;留學之前，馮雪了解到的資料顯示：“國外遠程醫療的發展有40年的歷史，我國起步較晚”，但當他到了美國之后才發現，完全不是那么回事。“在美國，過去很多年中，遠程醫療也不是廣泛應用的。美國遠程醫療的爆發是從2009年、2010年左右，伴隨著4G網絡的逐步普及開始的，從那時起很多應用和想法才變成現實。”馮雪說。
他告訴記者，美國遠程醫療協會(ATA)是遠程醫療方面全球最大的NGO組織，可以從這個組織的構成看出遠程醫療的產業鏈有多復雜。美國遠程醫療協會的會員包括：美國三大運營商AT&T、Verizon(威利遜)、Sprint(斯普林特);美國排名前十位的保險公司;還有互聯網領域的谷歌、微軟、思科、甲骨文、高通，做遠程會議系統的Telecom，各種IT軟硬件廠商、網絡設備提供商;各大醫院、院校、醫生，醫療器械公司;制造業的通用電氣、西門子、松下、飛利浦等諸多企業。
馮雪介紹，未來天津市遠程醫療協會將面向所有有志于推廣遠程醫療的個人、醫療機構和公司開放，打造一個良好的生態系統。目前的行業狀態，用馮雪的話來說是“混沌初開”，各方都在學習、摸索當中。
設想當中，天津遠程醫療協會將每年與美國遠程醫療協會一起開辦專業展會，進行技術和理念的交流，還會和政府部門合作推動遠程醫療項目的落地。“過去，我們的遠程醫療沒有普及起來，有認識不到位的原因，也有技術問題。原來網絡的速度、帶寬都不夠、使用成本也高，但是現在客觀條件發生了很大的變化，中國的4G網絡正在普及，美國已經有很好的商業模式和經驗可供借鑒。未來的遠程醫療和過去完全不是一個概念了，它不僅僅是遠程問診，而是通過互聯網使資源得到更合理的配置。”馮雪認為。 另一面：醫療系統也在行動 在遠程醫療領域，除商業探索之外，醫療系統也在行動。
10月25日，廣東省網絡醫院經過一個多月試運行，正式上線啟用。這是全國首家獲得衛生計生部門許可的網絡醫院。 廣東省首家網絡醫院以三甲醫院廣東省第二人民醫院為依托，由第三方深圳市華佗在線網絡有限公司提供網絡平臺，在社區醫療中心、農村衛生室、大型連鎖藥店等地建立網絡就診點。
患者只要去離家比較近的就診點，就可以通過視頻向廣東省第二人民醫院醫生在線問診。問診之后，醫生在電腦上開出處方，可以馬上通過就診點的打印機打印出來，患者可以憑處方在就診點或者其他地方買藥。
廣東省第二人民醫院拓展部主任張勝明告訴記者，現在在網絡醫院坐診的有七八個醫生，3名全科醫生，其他醫生是從各科室抽調，目前涉及的科室有中醫科、心血管內科、普通內科、內分泌科。“目前以年輕醫生為主，年輕人對網絡感興趣，喜歡嘗試新鮮事物。”張勝明說。
廣東省第二人民醫院信息科主任伍平陽告訴記者，目前，廣東省網絡醫院的就診點有30個，就診點以藥店為主，到就診點看病目前是免費的，未來可能收取少量的就診費用。他告訴網易科技，目前看來，網絡醫院解決的主要是一些常見病、慢性病、病情清楚簡單的一些病人的問題，“比如一些老病號，對自己的病情很清楚，只要每次向醫生咨詢一下，開點藥就可以了。網絡醫院可以為他們提供很大的方便，省得來回跑、排隊。”伍平陽說，“如果病情比較復雜，需要做檢查等，還是得去醫院。” 他同時告訴網易科技，醫療活動即使在線下也存在一定的誤診率，廣東省網絡醫院的網絡問診過程全程都會記錄在系統中，如果事后出現問題也有據可查。
目前網絡醫院的運營成本都是由廣東省第二人民醫院來支付。伍平陽告訴網易科技，在目前的30個試點當中，有一些試點的設備是醫院出錢安裝的，有一些試點是藥店自己裝的。“有的藥店看好這塊市場，因為患者看完病以后很可能在藥店買藥。”伍平陽解釋。
試點運行兩個月來，患者還不多，平均每天100來人。廣東省第二人民醫院副院長李觀明曾向媒體透露，“年底力爭布設1萬個網絡醫院就診點。遠期目標是5萬個網絡就診點。”
伍平陽告訴記者，廣東省第二人民醫院之所以建立網絡醫院，是為了探索優質醫療衛生資源下沉的方法。2012年以來，為解決患者在大醫院扎堆，基層醫療機構衰退萎縮等狀況，國家把重建完善分級診療模式，推進社區家庭醫生服務，選擇部分城市開展基層首診試點作為公立醫院改革的重要內容。今年10月9日，國家衛計委召開10月例行發布會，宣布正在起草分級診療制度相關文件，將逐步建立適合現時國情的分級診療制度。各省將至少設立一個公立醫院改革城市，率先試點分級診療制度。
“分級診療制度實施起來有困難，優質醫療資源要真正下沉比較難。所以，我們的網絡醫院是一個嘗試，看看這條路能不能走通。”伍平陽說，“至于運行成本問題，以后還要邊走邊看，如果這套辦法能行得通，能在更大范圍推廣，那這件事就不是廣東省第二人民醫院一家的事了。” 在今年6月份的中國智慧醫療大會上，清華大學第一附屬醫院急診科/ICU主任晁彥公在發言中講道，通過信源資源的流動代替專家資源的流動，可視化遠程醫療模式將成為醫療發展的一個里程碑;這不僅體現在災害急救、突發性疾病患者的救治，還將體現在老年人的家庭管理、臨床領域中的一體化服務、區域醫療服務及急救社區化。據晁彥公透露，全國已有部分城市和區域正在開展相關的試點工作。 同時，智慧分級診療已經進入政策研究視野。
國家衛生計生委衛生發展研究中心醫藥創新與新技術研究室負責人程龍告訴記者，“未來新技術將為現行醫療模式帶來巨大的改變，我們正在研究相應的醫療政策應當如何適應這種變化。這也是我國衛生計生事業發展‘十三五規劃前期研究重大課題中的一大研究內容。”
他同時告訴記者，目前中心正在做的一項研究是“智慧分級診療模型”的研究，“我們希望用智慧醫療的手段來助力分級診療政策，單一行政手段恐怕很難解決基層能力不足的根本問題，若解決基層診療能力與需求之間的矛盾需要信息新技術的幫助。” 程龍表示，醫改進入深水區，任一醫改政策的實施均可影響全局，政府在政策制定和實施過程中都會慎之又慎;因此，在政策制定實施以前，會有前瞻性的政策試點研究與評估。
衛生發展研究中心目前正在開展基于現代新技術應用的智慧醫療協同理論與實踐模型研究，構建“智慧分級診療”模型是該研究成果之一。該模型包括“政、技、人、服、保”(政府、技術、人才、服務、保險，GTPSI)五個維度，各維度之間相互支撐和協同，其核心目標是通過各種技術手段和協同機制提高基層診療能力，加強社區與上級醫院協同合作，提高效率，降低花費，促進公平;為實現這一目標，需要新技術促進該體系達到專業化、標準化和智慧化以及協同高效，當前的互聯網醫療、移動醫療以及大數據都將為構建智慧分級診療體系提供強有力的手段;程龍還表示，信息技術也是一個雙刃劍，國家已經認識到鼓勵醫療模式創新的同時應該加強患者隱私和信息安全監管和指導以及明確互聯網執業相關要求，目前中心正在緊鑼密鼓地進行這方面的研究工作。
程龍還告訴記者，目前他們正在進行遠程醫療標準和指南的研究，適當的時候會推進試點工作。
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