“隨著衛生信息化的發展，我們的數據量會越來越大。目前數據量已經足夠，但是關鍵的問題是數據該怎么用，我們最缺少的是對數據的認知方法。”在12月2日財新峰會健康點醫療專場上，海市決策委員會委員、上海市醫改辦副主任許速分享了他關于上海新醫改的經驗，他認為，數據越大，醫改問題就越聚焦，從分級診療到醫院日間手術室，再到藥品兩票制、帶量采購，都表明醫改中的措施越來越具體。進入大數據時代，醫改必須精準化。
社區與醫院建立兩個標準
上海新醫改的最核心的部分是建立了兩個標準：一個是基于社區衛生服務中心的標化工作量；一個就是基于公立醫院改革、公立醫院發展的病種指數。
許速表示，這些標準在不同層面被不同地利用，在市級層面主要做評價、政策和導向；在區層面，不僅是做評價，還要做基于評價的包括資源配置在內的政策聯動；在醫院層面，要建立現代化醫院管理制度。標化工作量指標主要包括質量指標和標化工作量內涵指標。根據區域特點、年齡結構，基于標化工作量，可以具體到每一個標化工作單價、政府資源配置、家庭醫生的薪酬的提取等，形成標準體系下的資源配置機制。
在社區，基于服務項目、人口結構，可以算出標化工作總量，形成可分配總量。指標細化財政補償、可分配資金、家庭醫生的可分配資金單價，形成政府的撥付機制、機構的評價機制以及績效分配機制和政府的監管。
對于醫改中最難撬動的公立醫院部分，更需要設立標準。過往往是按照醫院的規模，床位、出院病人、門診量等作為評價標準，這種評價一定會導向醫院的發展規模越來越大，而不是走內涵發展的道路。許速指出，在這次上海的醫改中，將公立醫院的產出——病種作為評價標準，因為病種決定了公立醫院的定位與功能。通過DGRs的原理、大數據工作方法，把上海2013-2015年700多萬出院病人、1000多億資金建模進行大數據分析，發現大概有6000多個診斷18萬個技術的組合。把每個診斷和每個技術組合尋求資源的配置平均數，跟700萬、1000億資金的平均數進行比值比，發現病種越大，技術越復雜，實際上指數越高。基于這種診斷和技術組合，可以算出一個醫院的平均指數。比如，目前的門診以計次單位改為人口技術為單位，把人頭和制度的關系、人頭和費用的關系、人頭和藥品使用的關系分析出來，這樣就變成了門診指數。按照這樣的指數，就避免了按照人口無限分解次的費用，同時把一年的費用計算出來。
“根據這個情況，我們可以把每一個指數分解清楚，醫院的平均指數是多少作為定量數據，同時每一個指數單價是多少，根據變量數據、根據醫院能力的提高以及人口市場的病種變化，它可以自己來設計自己的病種。”許速稱，政府根據這樣的分析，可以進行政府層面的宏觀管理，辦醫主體的微觀管理。對于醫院來說，就可以做DRGs。
大數據指明醫改癥結
許速認為，醫改的難點在于信息不對稱，而通過大數據可以揭開醫改的面紗，發現其中的問題。比如基于大數據可以了解醫療費用增高的具體結構。基于大數據可以發現在治療、服務、檢查、藥品、耗材等所有費用中，藥品、檢查、耗材這個三部分的組成是高的，上海三級醫院與二級醫院相比，二級醫院的藥品和檢查的浪費更厲害。用這樣的指數標準可以來衡量不同的醫院和標準之間的偏離度，上海最大的偏離度達到30%、40%以上。
“同樣一個病種在不同的醫院，用同樣的技術，費用為什么可以不一樣？這就是控費的問題。”許速還表示，商業保險進入醫院是必須的。商業保險對于醫療、醫院的費用控制風險并不是替代醫保，實際上醫保是管理端，而服務端有廣闊的空間和前景。
大數據可以分析每一個醫院、不同層級的醫院在每一個結構和結構之間的標準差異，從而建立預估模型，根據總指數、總的發病數和業務需求，算出上海總體的醫療費用，每一個醫院的醫療費用，以及費用的結構。
從內部結構來看，社區總體的情況是公共衛生工作量只占40%，醫療服務工作量是60%。但是從醫保、醫院的運行角度來說，財政對于每一個指數的貢獻率已經達到了60%-65%，醫院本身的運行只占30%-35%。
“通過大數據，要確保醫院的公益性，一定是要處理好政府投入和醫院本身運行之間的關系。如果醫院的運行不削弱、政府投入不到位，它的公益性是不能體現的。但是不是以醫院的總收入來衡量，應該以醫院除掉采購性支出比例來衡量，這個比例，政府的投入要撬動，來制衡醫院的運行。這樣一種機制，通過大數據可以完成分析清楚，如果沒有大數據，我們沒有支撐。所以我們要合理區分社區投入、基本醫療、財政補償和醫保支持的作用。”許速稱。
用大數據做全面預算管理
上海的新醫改中，已經在社區醫療中延伸了處方。現在社區用藥和二級醫院用藥不對等，社區用基本藥品，這種情況，病人還是會繼續向三級醫院反流。而上海的1+1+1模式，每一個人都與一個社區、一個二級醫院、一個三級醫院建立關系。簽約以后，家庭醫生可以沿用二、三級醫院的處方。這樣一方面可以方便患者，另一方面醫保支付和個人承擔比例都可以降低。
許速：“從大數據里可以看到他是延伸了什么藥、在哪個社區里延伸的、延伸的金額是多少。只要延伸一個處方，我們就認為下沉一個病人。可以看到每一個街道的病人是不是按照這個規則，同時還可以看到在這個組合內每一個區有多少是在本社區就診、有多少是在外社區就診。還可以看到簽約以后每一個社區的情況，就診的層次、費用、藥品等各維度的情況。根據這樣的總體標化工作量完成情況，可以通過信息化、大數據來做出評價。”
按照這個標化工作總量，每一個標化工作量的單價財政應該給多少錢，總體標化工作總量是多少，形成了財政補償機制。同時家庭醫生怎么取酬，每一個單價多少錢，家庭醫生根據他的總體工作量結構，每個工作量單價，可以算出每個家庭醫生的年收入，同時還可以看到執行力的情況。
醫改真正進入了大數據精準的世界。“如果不是這么精準，我們的資源、管理、行為導向都有偏差，許速表示，醫改要用全預算管理的方式進行。
全面預算是一個把目標量化的管理運行工具，把目標分成計劃，用數量、質量與標準來表述管理，全面預算把各種要素融合在一起。社區按照自己的戰略定位，根據資源狀況和社區的需求以及社會情況，通過全面預算管理來實行。有了大數據、信息化的支撐，社區和公立醫院復雜的事情可以變成標準化，把標準的事情表格化，把表格的事情流程化，把流程的事情軟件化，把軟件的事情圖形化。通過預算形成了標準，在執行的過程中又形成了控制。
許速認為，目前的問題在于政府的投入與醫院的運行之間、居民的就診和醫療資源的利用之間、醫生的價值體現跟收入實現方式之間、醫保資源跟供求雙方的激勵之間都沒有形成平衡。而醫改需要形成基于目標、基于大數據的各個部門的聯動機制。“要基于大數據建立標準，構建各方平衡，同時基于標準形成機制，作為各方利益的平衡方法，這樣我們才能真正形成聯動，醫改才能真正成功。”
“我們現在是一個最好的時代，也是最壞的時代。我們如果適應這個時代，利用大數據，形成了信息利用機制，我們一定是最好的；如果我們不能這么理解、建立這個意識，我們就被這個時代所淘汰。”許速稱。
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