市場只遵循盈利的規則，醫療服務卻有倫理底線

這兩年，醫改新政頻繁出臺。比如2015年6月，開始實施發改委等部門《關于印發推進藥品價格改革意見的通知》，取消絕大多數藥品的最高零售限價。2016年7月，發布《推進醫療服務價格改革的意見》，進一步縮小政府對醫療服務的定價范圍，目標是2020年形成“以成本和收入結構變化為基礎的價格動態調整機制”。與此同時，人社部開啟了公立醫院去事業編制的人事改革，即建立醫護人員的雇傭制，以吸引私人資本。回頭看，這些新舉措，僅保留了法律監管職能，放手讓市場（讀作資本）來安排、取舍醫療服務。

市場，教科書上說是一個中性的概念，有供給有需求，就有競爭和壟斷。誰贏誰輸誰能壟斷，只要不違法，就算合理公平，雖然立法幾乎總是滯后，管不了強者通吃的現實。實際上，市場只遵循一條規則：盈利。其余都是可忽略的。但醫療服務不是這樣，它一點也不價值中立，而是有一條倫理底線，就是維護促進患者和公眾的健康福祉。這是醫療服務作為一項社會事業，老百姓認同的安全底線。也可以說，醫療為誰的問題，就是如何保障中國社會的安定和經濟可持續發展的問題。這么看，本輪市場化、資本化的醫改同醫療服務的價值目標間的沖突，其可能引發的社會經濟、倫理和政治危機，就顯得格外刺眼了。

那么，這場醫改是從哪兒來的呢？從藥品定價改革列出的兩條主要理由可見端倪：一、“藥品價格管理面臨的體制機制環境已經發生深刻變化……為取消藥品最高零售限價創造了條件”，意謂開放藥品價格，搞市場競爭，時機成熟了；二、聲稱實行藥品限價的，“主要是社會醫保體系尚不成熟的國家或沒有實行單一社會醫保體系的國家”。而開放“市場交易價格”，通過“采購和價格行為等綜合監管，引導藥品市場價格合理形成”的，則是“社會醫保體系相對成熟統一的國家和地區”。后者“已經逐漸成為主流”（《國家發展改革委有關負責人就推進藥品價格改革答記者問》）。

這兩條市場化的理由，邏輯不通，且不符事實，反倒暴露了醫改的真實意圖，就是把定價權拱手讓給資本。為此，還“誤讀”了各國的醫療服務和醫保制度，斷言：限價等于不成熟/落后，市場定價即資本壟斷等于成熟/先進。可是，國情各異，別國為患者和公眾的健康福祉，選擇合適的制度，是應該尊重的，而不該貼標簽、扣帽子。比如瑞士，這個全球最富有（“成熟/先進”）的國家之一，就長期實行積極的政府限價，而且這一政策得到了包括保守派政黨，即市場經濟的堅決主張者的贊同（Emanuel；U.S. Department of Commerce）。

老百姓、醫護界對醫改的意見，報道不多。但幾乎一邊倒的解讀頗耐人尋味：“‘盈利’真有那么刺耳嗎？……醫院需要生存，賺取正當的利潤，激勵員工、滾動發展，無可厚非吧”（品醫堂文，搜狐健康2016年3月11日的報道）。這樣的宣傳居多。殊不知，“盈利”與否，從來不是醫院藥企的難題。醫改的關鍵，在政策目標的價值取向，即為了誰，誰說了算？還有專家評論，“藥品的價格在招標采購環節已經被壓低了，是低于最高零售限價的，相當于最高零售限價形同虛設”（網易財經2014年12月7日的報道）。難道“低于最高零售價”不是限價的目的，政府的職責所在？醫療服務市場化的鼓吹者，就更露骨了，直言要拿公立醫院開刀，再來一次私人資本分蛋糕的“產權改革”（同上，品醫堂）。

然而，無論選擇哪一條道，都不應回避醫改的一個基本問題，那就是：市場定價方式，站在患者和公眾的立場，是否優于之前的政府限價政策，是否能夠有效控制藥價上漲，生成優化的合理定價環境？只有回答了這個問題，改革才會落到實處，充滿關愛與人道主義。這需要科學、審慎、周密的論證，包括模擬和全面鋪開的可行性分析。這也是大數據智能時代新型經濟的要求：有計劃的、依托數據的執政。

在我看來，全民健康應是我國醫療服務和醫改的總目標，這一倫理同社會安定的底線必須守住。我們可以由此出發，考察供求和競爭/壟斷對藥品價格的影響，以及這一對經典經濟學的基本假定在大數據時代的困境。鑒于改革家多數有“美國情結”，我就先談談美國藥品定價的實際，然后評估我國藥品定價市場化的危局。

我國屬于醫療費用投入偏低國家，上位限價符合中國的國情

我們先來認識一下，政府藥品最高零售限價的性質和功能，畢竟那是本輪醫改明言要取消的。設定藥價上限是藥品市場的一種重要風險控制機制。由國家權威機構調查藥品的研發、生產、銷售、療效、競爭，以及患者等諸多因素，綜合分析評估后，對藥價規定上限，確保在一定時間內，市場銷售相對穩定和公平；這種風控手段在世界范圍內由來已久，并有廣泛的經驗反復證明，是行之有效的（Abbott； U.S. Department of Commerce；《印度時報》2016年5月11日的報道）。

此類風控，也常運用在眾多高風險市場和民生領域，如股市期貨的熔斷機制和漲跌停板制度，以防范過度的市場投機。而高級皮大衣價格瘋漲，或私人飛機巨貴，政府就不會去操心。又如，房價一般是讓市場調節，但在許多國家，地方政府會規定房租漲幅的上限。風控機制的選擇使用，反映出政府作為國家管理者的立場和智慧。醫療服務因為關系民生，十分敏感，又容易被資本操縱，對患者公眾和國家都是高風險。藥品限價便是一種應對措施。其他控價手段，如招標采購和參照價，只能在一定程度上保護特定人群。最高限價則不同，它在穩定價格上更有效；不僅保護各類醫保的參保者，還覆蓋異地就醫，管控了包括非醫保在內的整個藥品零售市場，讓每一個國民受益。無怪乎，上位限價受到眾多國家的青睞，尤其是醫療費用投入較低者。據最新數據，中國2013年的醫療總費用僅占GDP的百分之五點五七，在經濟合作與發展組織（OECD）排名倒數第四，遠低于OECD的平均值百分之八點九，僅高于印度尼西亞（百分之二點九）、印度（百分之四）和拉脫維亞（百分之五點三），屬于投入偏低的國家。因此我們有理由相信，上位限價符合中國的國情，應該堅持。

反觀美國，它是醫藥市場化程度最高、最徹底的發達經濟體，幾乎任何藥品定價的行政干預和監管都被嗤之以鼻，限價當然是絕對上不得臺面的。但美國的醫療費用和藥價之昂貴，世界第一，卻也是臭名昭著。OECD的最新數據表明，2013年美國醫療費用年人均為八千七百一十三美元，把第二名瑞士（六千三百二十五美元）遠遠拋在后邊，是OECD的年人均三千四百五十三美元的二點五倍。美國醫療費用占GDP的百分之十六點四，而OECD的平均值為百分之八點九。照理說，如此高昂的付出，應該為美國人民換來最好的醫療服務和健康水準。可事實恰好相反，美國在多數項目上表現不佳，低于發達國家的平均水平。如：美國人的平均壽命為七十八點八歲，低于發達國家的八十點五歲，排名第二十九位，倒數第一。醫保覆蓋面，落入最低的第三類，與希臘為伍。交通事故死亡率，高居第四。癌癥發病率，名列第五。嬰兒死亡率，在發達國家中最高。而醫療匱乏度，在低于平均收入人群中，高達百分之四十九；在高于平均收入的人群中也有百分之二十四，是OECD數據中表現最差勁的發達國家。

美國的藥品價格，情況同樣令人難堪。零售藥品的費用，年人均高達一千零二十六美元（不包括醫院和其他醫療機構的藥品費用），是OECD總年人均五百一十五美元的兩倍。對此，OECD尋根究源，指出：美國藥價奇高，是因為允許制藥公司自行定價。而藥商定價，美國專家也不隱諱，是以市場的容忍極限，即患者和公眾的最高可榨取支付能力為基準的（Kesselheim）。

可見，市場化與高昂的醫藥費用，有明顯的正因果關系；而這兩者與高質量的醫藥服務則沒有因果關系，甚至呈負相關性。因此，如果中國醫改一味追求市場化，極有可能，美國政府的監管困境、患者和公眾的不幸，會成為我們的困境與不幸。

　　醫改

大數據技術使藥品市場的壟斷更為容易：患者有剛需，大數據偏向強勢的供方

上述市場化導致高費用，是由藥品市場的特殊性所決定的。而大數據智能技術的廣泛使用，使得藥品市場的壟斷更為容易，變得極為兇險。

首先，患者的需求剛硬，供求博弈無力影響藥品價格。眾所周知，藥品是一種非常規消費品，患者對藥品高度依賴，想活命求健康，藥價再高，砸鍋賣鐵也不得不買。因此，需求對價格的敏感度很低，患者的議價能力極弱。藥品市場主要驅動力是需求，不是價格。結果是，一旦市場化，藥商就獲得極大的定價自由，患者和公眾則處于被迫接受的地位。

展望未來，大數據支持下的精準治療迅速發展，同類藥物間的可置換性會變得很低。患者，尤其是重病患者，除了按醫囑使用指定藥物，幾乎別無選擇。這將是怎樣的局面？藥商說什么價就是什么價！還有一個壞消息：隨著人工智能診斷（diagnostic AI）、手術機器人等前沿科技應用于臨床，醫護人員的直接參與減少，藥品費用的比重將節節上升，患者要承受的藥價壓力會更大。供求雙方的力量對比如此懸殊，價格失控是必然的。藥價過高，人們買不起，生病就得不到應有的治療。藥商的定價自由和高利潤，是以犧牲患者和公眾的健康和生命換來的，是一種反人道主義的結局。這結局，以供求博弈觀之，有著極強的可預見性。因此，藥價市場化明顯不符公眾的福祉，對國家控制醫療總費用，有效利用有限資源也非常不利。那么，誰會是受益者呢？答案是一目了然的。

其次，大數據智能技術偏向強勢的供方（市場主導者），為其制造并固化巨大的信息優勢。古人云：知己知彼，百戰不殆。理論上，供求雙方信息掌握的不對稱被認為是隨機發生的，誰強誰弱，因人因事因地因時而異；這種信息不對稱局勢的隨機發生，是供求博弈的效用跟合理性的關鍵。信息優勢可以通過兩類途徑獲得，一是加強己方的信息質量，二是減損對方的信息質量，制造有利于己方的穩固的信息不對稱，直至消解這不對稱的隨機性。資本當然深諳此道，所以極重視大數據智能技術。大數據的觸角無處不在，處理分析數據的能力無與倫比，預測精確度前所未有。不過，要想掌握大數據，必須擁有雄厚的財力和政治影響力，以便暢通無阻地獲取數據，裝備大功率計算系統，雇用高端人才開發、使用算法。這就是為什么，大數據產業總是為少數資本巨頭所把持，包括巨無霸藥企。而在醫療服務領域，患者和公眾就成了毫無議價能力的數據提供方。

拿著大數據，藥商對患者的了解即挖掘隱私，越來越細。從病情病史、處方用藥，到DNA構成；從他們的職業、收入、教育、生活習慣、社會關系，到理念信仰、價值傾向，把患者變成了一個“透明人”。這樣，就能準確預測患者的價格容忍度或可榨取支付能力，量體裁衣，制定動態定價，實現第一級價格歧視定價，獲取最大的剩余價值（詳見拙文《交出隱私不算，錢袋還被掏空》，載2016年1月3日的《上海書評》）。反觀患者，藥品行業專業化程度高，營銷術變化無窮，實在超出他們的知識和理解能力太多；一般人也無財力購買大數據工具的幫助。久而久之，巨無霸們就建立起巨大穩固的信息優勢；患者則處于常態信息劣勢，被牢牢控制，不得不接受“市場”的任何定價。供求雙方的信息不對稱局勢一旦固化，不對稱的隨機性便從根基上瓦解了，這意味著，經典經濟學上的供求博弈效應在事實上被消解了，不再能夠調節價格。

在此意義上，大數據智能技術是市場經濟的掘墓人。取而代之的新型經濟中，市場價格的真正活力來自固化了的信息不對稱，受制于掌握大數據智能工具的一方。為了打破這種僵局，患者和公眾只能訴諸公權力，要求政府承擔義務，代表公意，行使必要的風控職能，應對處于信息絕對優勢的壟斷資本，維護國民的健康福祉。因為，如果政府袖手旁觀，做一個無關痛癢的“市場監管者”，則本輪醫改一定會走上歧路，于患者和公眾，都是兇多吉少。

讀者或許會提出，固化了的信息不對稱既是一大弊病，可否通過限制個人隱私的不正當獲取和使用來扭轉局勢，恢復藥價供求博弈的平衡呢？可惜，大數據與資本結合，營造了無孔不入的“監察經濟”（surveillance economy）。今日中國，可說是真正的零隱私世界。有些直接侵犯隱私的信息收集，都被某些媒體當作科學管理的創新舉措來贊揚，還有什么是不能收集的？也許可以要求收集方保密、禁止買賣隱私？您又要失望了。數據交易的開放程度，中國也是首屈一指，近年來建立了多個大型大數據交易所，成交額以億元人民幣計算。數據買賣早已市場化、合法化、常態化了（參見拙文《大數據賣的就是隱私》，載2015年7月19日的《上海書評》）。商家既可以自行收集，也能在大數據交易所購買、出售消費者信息。患者是毫無遮掩地暴露在資本眼前的。大環境如此，還執意推行藥品和醫療服務定價的全面市場化，使公眾誤以為自己還具有定價的博弈能力，這會傷及多少人，造成怎樣的社會不安定呢？

美國是最大的原研藥輸出國，中國是大量原研藥的買方和仿制方

第三，供求博弈不利于患者，可否指望藥商間的競爭？這是主張藥價市場化的常用的理由。但是藥企巨鱷的競爭，因為專利壁壘，向來是極弱的。制藥業的一大特點，就是必須對產品質量嚴格要求，丁點馬虎都可能出事故，乃至危及生命。故此，政府制定了嚴格的研發、注冊、生產標準規范，藥企藥品的審查制度同限量的資格許可。藥企只有拿到這類許可（我國叫作藥品批準文號，簡稱文號），才能生產和出售藥品。藥品市場的準入門檻高，事實上便限制了競爭。同時，在推動醫學進步，鼓勵新藥研發的旗號下，法律給予原研藥特許保護（專利），甚至首仿藥也可獲得相應的定價銷售特權，形成市場壟斷。面對質量審查、專利保護、仿制許可等法律規制，藥品市場事實上是缺乏競爭而趨于壟斷的。而本輪醫改沒有在促進競爭上著力，反而進一步限制了競爭。2016年3月，國家食藥監總局發布《關于落實〈國務院辦公廳關于開展仿制藥質量和療效一致性評價的意見〉的有關事項（征求意見稿）》，規定，同類藥品中，一旦前三家通過“一致性評價”，后續藥品即不得進入醫保采購名單。僅此一項改革，就大大削弱了同類藥品的競爭。至于新近啟動的一系列配套措施，如對特定藥品的生產營銷權的藥品文號存量做“一致性評價”、藥品注冊辦法改革、臨床數據核查、GMP飛檢和新版GMP企業的批文注銷，業內人士估計，這些措施一經實施，百分之九十的藥品文號將退出市場，三千來家藥企將受影響（任光會《中國藥價改革的脈絡與邏輯》，新浪醫藥新聞，2016年8月5日；王悅《中國仿制藥企業面臨生死大考》，載2015年12月10日的《第一財經日報》；中國制藥網2016年8月22日的報道）。

這場改革，后果不難預見：競爭控價一定是幻想。更要命的是，拿到文號勝出的藥企巨鱷之間的所謂市場競爭，很可能是反向的：它們將為誰能在患者和公眾身上榨取最大利潤而開戰，競相漲價而失控。

有了這樣的定價環境，價漲其實已經開始，非處方藥首當其沖。據媒體報道：近期，眾多藥品以多種形式漲價，或改頭換面，或直截了當。三黃片以前五毛錢一包，共十二片。現在換了包裝，六元一盒，共四十八片，價格提高了三倍。黃連上清丸，原先九點八元一盒，新包裝十五元或十九點八元一盒。藥店的解釋是：老藥不賣了，廠家沒有通過認證，停產了。同時，原材料也漲了價，整個生產銷售鏈，各環節無一例外（《華商報》2015年6月5日的報道）。

　　換了包裝以后的三黃片

第四，新藥和首仿藥的研發費用，也不是高藥價的正當理由。多年來，藥企不僅追逐高藥價，還為它找了個冠冕堂皇的理由：新藥研發需要巨量的資金投入，高藥價帶來高利潤，是后續研發的必要條件；并且斷言，藥品不賣高價，藥企的研發意愿就會下降，造成新藥荒。仿佛藥企不出新藥，都是患者的錯。實在荒唐。藥品研發，是為了治病救人，得到治療的人越多，研發的社會價值就越高。再好的藥，如果多數患者買不起，又好在哪里？至于要多數患者為買不起的藥的研發提前買單，就更說不過去了。有趣的是，美國這個原研藥第一大國，大型藥企研發投入比例反而很低，僅是其收入的百分之十到百分之二十。如果只算創新型新藥研發，這個比例還要降低（Kesselheim）。這是因為，新藥的原始發明，通常是學術界的研究成果，由國家課題即公共財政支助，并非藥企出資。美國近二十五年來，獲批準的二十六個新藥或新藥類種的一多半，源于國家支助的非盈利機構的研究成果。綜合研究還發現：沒有任何證據表明，藥企的研發費用與藥品定價之間有關聯（同上）。

中國的藥企亦不例外，而且原研藥研發極少。據報道，國內近十七萬個藥品批準文號中，百分之九十五以上為仿制藥（王悅）。藥企在總研發費用上也很“儉省”。2015年，一百零八家上市藥企的研發投入為一百一十四點七四億元；而廣告宣傳卻高達二百四十七點三九億元。研發不及廣告費用的一半，孰重孰輕，讓市場選擇，再清楚不過（《新康界》2016年4月16日的報道）。

難怪伯恩斯坦（Jared Bernstein）先生，身為白宮“中產階級研究”團隊隊長、副總統拜登的前首席經濟顧問，深有感觸地指出：我們不僅不能靠私營藥企取得藥品平價，證據還表明，我們甚至不能相信藥企會研發社會最需要的藥品。在市場的激勵機制下，公司必然偏向贏利最大的藥品。換言之，市場化的醫療產業鏈，公益注定了無法同資本抗衡，不免被市場舍棄。

還有一點必須指出，美國的藥品市場定價政策是有全球考量的。美國是最大的原研藥輸出國，需要在全球范圍維護本國制藥業的利益。選擇定價市場化，以國內引領國際，顯示一刀切的“公平”立場，可以加強本國藥企在國際談判中的地位，幫助實現利潤最大化。前述發改委文件所稱“成熟”“主流”的國家，不少也是原研藥的輸出國。可是，中國不一樣，是大量原研藥的買方和仿制方。國情如此，只知一味模仿美國等“成熟”國家，就像是東施效顰了。

綜上，從各個角度分析，都指向同一結論：全面市場化的藥品定價和醫療服務不合乎我國國情和大數據智能時代的新經濟，百害而無一利。政府限價、加強監管，相對市場化定價有明顯優勢，有利于保障人民的健康福祉，促進社會安定。

美國最近一起漲價丑聞：急性過敏救命藥從2009年的一百美元漲到了2016年六百美元

　　Mylan公司的急性過敏救命藥EpiPens

結論如此，也許有人會說，醫改新政不是要讓政府完全退出，而是強調依法監管。那我們來看看，何謂政府監管？政府監管是監督懲罰違法違規行為的行政手段。市場行為，如抬高藥價，只要不違法，就不在監管之列。而市場有自己的信條，即贏利，最大限度地贏利。市場的邏輯或“理性期待”是：商家充分利用各種優勢，擊敗競爭者而獲利。當藥商可以合法地自由定價時，倘若不定最高價，不多賺錢，他就不是好商人。然而，從公益出發，公眾對醫療服務有不同的期待，因此政府應保障人民的福祉健康，從業者應發揚治病救人的人道主義，而市場行為必須受法律規制，服從于國民福祉的政策前提。顯然，利潤驅動的資本同人道主義，在藥品定價和正當贏利問題上，是走不到一路的。醫改決意走全面市場化之路，便否決了全民福祉，選擇了市場的邏輯和資本的信條——贏利，再贏利。政府也就不會有能力，也沒有了理由和工具，來控制藥商的市場行為，包括無上限、無規則、無道德底線的藥價飆升。美國最近發生一起漲價丑聞，便將這市場邏輯和信條赤裸裸地演繹了一番，如下：

2016年，Mylan公司的急性過敏救命藥EpiPens價格瘋漲，舉國嘩然。急性過敏反應，是危及生命的急癥，全美有四千三百萬人需要常備急救藥。經制藥業全力游說，政府立法，要求所有中小學校配備急救藥品。Mylan生產的EpiPens，正是這樣一種自用針劑藥品，廣告攻勢給它披上了漂亮的外衣。EpiPens有效期一年，需要及時更新。在英國，EpiPens的針劑兩支裝售價僅為六十九美元。而在美國，2009年的價格是一百美元，2016年竟上調至六百美元，漲了五倍。尤具諷刺意味的是，此藥其實是非專利藥品，成本僅三美元。不過，Mylan擁有EpiPens注射裝置的專利。一時間，社會輿論憤然。總統候選人希拉里呼吁，公司應以社會為重，降價，可是無果。接著，國會召開聽證會，要求Mylan總經理解釋漲價的合理性。那總經理的回答很有意思，她認為公司沒錯，反而聲稱是“美國的醫藥制度破產了”，藥價瘋漲，得歸罪于“制度”。Mylan無須為藥品定價模式承擔法律責任，相反，公司也是美國失敗了的醫藥制度的受害者。

EpiPens漲價事件，淋漓盡致地演示了市場定藥價的困境：市場不講關愛，患者的剛性需求，引出的不是薄利多銷，而是藥價飆升和瘋狂的榨取。藥企推動立法，是要固化剛性需求，削弱并縮小法律監管。然后，利用專利壁壘，打擦邊球，將非專利藥的定價推至市場可榨取利潤的最高點。這么看，難道Mylan不是一家好藥商？這一輪博弈和政府監管的結果是，Mylan連一分錢藥價都沒讓步。政府毫無辦法，國會也啞巴吃黃連，敗下陣來。總經理女士還傲慢地告訴美國公眾：我們是做生意的，將繼續照市場供求的規律辦事（CNBC2016年8月25日的報道；Kerr）。

大數據+社會主義：為了全民的健康福祉

有了前車之鑒，我們再觀察政府限價。盡管藥價市場化的惡果為政府規制提供了充分理由，但限價本身并不是萬靈藥。規制方案的設計和執行，才是成功的關鍵。眾所周知，近年實施的最高零售限價，有所成功，問題也不少。程序上環節繁復，主管部門多頭，規則臃腫多變，銜接不順，甚至沖突，漏洞多多，讓腐敗和榨取鉆了空子，影響到公眾和業界的信心。

醫改的一大任務，是要讓患者和公眾重拾信心。為此，限價政策的制定執行，應當拿起大數據智能工具，順應新經濟。成功的藥品限價，第一要素是科學性，讓數據說話。每一種疾病、每一類患者、每一款藥品，都有自己的特點，限價要具體情況具體分析。從研發開始，到原材料、工藝技術、成本、質量標準；從處方到銷售、使用及療效評價；從醫療資源、國民收入、健康狀況、疾病分布，到地區差別，等等。信息全面、準確、實時，限價才有望成功。傳統定價手段，受信息能力的限制，無法有效應對如此復雜的產業鏈、關系網，難以滿足科學性要求。有了大數據，局面就改觀了。信息處理正是智能工具的強項，而且數據越多越復雜，它的優勢愈顯著。政府代表公眾、服務公眾，全面掌握收集存儲各類數據的渠道，包括醫藥產業鏈每一個環節的詳細數據，通過編制相應的算法，科學地設定最佳最高零售限價，是完全可能且可行的。何況，本輪醫改的目標不高，只打算以“成本和收入結構變化”兩大因素為基礎，建立價格動態調整機制。基于這兩個因素確定最高零售限價，對大數據智能而言，實在是很簡單的——不妨嘗試一下，鍛煉決策者和行政部門，學習使用大數據，在藥品和醫療服務定價管理中“實戰”運用，為一步步改善中國的衛生事業開辟一條新路。

現實地看，學習使用大數據智能工具，是新經濟提出的要求，因而也是政府執政能力的一項基本要素。市場已經邁入大數據時代，資本正在攫取公民的隱私信息，開發日新月異的智能工具和相應的商業模式，且非常成功。可是，患者和公眾面對這樣的攫取，毫無還手之力，惟有指望國家了。他們需要政府代表人民的利益，為人民說話，行使人民的主權。困難肯定是有的，但畏難而放棄職責，把公眾的福祉扔給市場，只會更糟糕。

醫改的成敗，除了審視短期效應，還要顧及中長期影響。大數據智能的發展普及有一個直接后果：就業市場，包括白領和高端人才市場的萎縮。九十年代以來，數字技術的指數型增長開啟了第四次工業革命。新經濟帶來了空前的財富，但就業分享的人口卻不多。傳統企業，如通用汽車公司，市值不到五百億美元，員工人數高達二十一萬六千名。而谷歌的市值超過五千億美元，卻只雇用了六萬一千名職工。這是新經濟的一大特色，我國也不能幸免。報道說，富士康在東莞已經開始大量使用機器人取代人工。律師法務、精算、編程、高校教師，乃至軟組織的醫療手術，這些典型的高端職業，人工智能也都在進入，“受雇于”越來越多的職位。在美國，就業率已經回升到2008年金融危機前的水平，但新職位的層次、薪酬普遍降低了。不難預見，大數據智能技術引發的就業和收入問題，會迅速蔓延，要求各國政府妥善解決。作為應對辦法，全民基本收入（NBI）等新型社會福利制度正在提上“成熟”國家的議事日程。在這歷史時刻，把醫療服務這個基本民生領域貿然交給市場，確是風險極大，很不明智。

　　利求同談美國全民醫保

最后，藥價是一個全球性難題。科學技術的發展激化了矛盾，發達國家，尤其是美國，深受其困擾。大概只有古巴是一例外，因為她還堅守著社會主義醫療體系，擁有一個自主獨立的、先進的制藥業。古巴的成就，各國仰慕，連近鄰美國的專家和媒體也是承認的（NPR2016年9月17日的報道）。歷史地看，發達國家的醫藥制度植根于資本主義，受資本支配，包袱沉重。應對的辦法，也只能是注入若干社會公益考量，部分地限制市場化。西歐諸國有社會主義傳統，效果就好些。美國的市場化最徹底，社會主義傳統最弱，醫改也最為困難。2014年它開始實施《患者保護與平價醫療法案》，在醫改中注入了公益元素；雖有諸多的妥協，卻是美國人民多年來同醫藥和保險業巨鱷斗爭，爭取到的一次重大勝利（參見拙文《利求同談美國全民醫保計劃》，載2013年12月15日的《上海書評》）。 但是，如此修修補補，解決不了根本問題，價格費用攀升沒能被有效阻止。所以，2016年桑德斯參選總統，把建立一元化醫保系統（single payer system）列入他的競選綱領，得到了眾多選民，尤其是年輕人的踴躍支持。反觀我國，醫療服務和衛生事業有著優良的社會主義傳統，如今社會公益同大數據智能時代的新經濟又形成了天然的默契。這是中國的優勢，應該當作正能量來維護發展。

我們期待著，執政者拿起大數據智能技術這一利器，用基于數據和科學的作為，應對操縱那只“看不見的手”的資本巨鱷，為全民健康福祉努力盡職。