“大數據治國”戰略已引起人們的高度關注。醫療、公交、氣象、食品安全、防災減災等被認為是具有大數據基礎的政府治理領域，以這些領域為突破口，可以帶動公共服務的技術創新、管理創新和服務創新。隨著醫保覆蓋面不斷擴大，騙取醫?；鸺斑^度醫療問題多發，為此，浙江省2014年以來通過建立信息化的“智慧平臺”，加強對醫療服務行為的監管，實現了醫保監管方式的重大轉變。

騙保多發 花樣不少

當前，醫保欺詐的形勢相當嚴峻。藥店賣生活用品、倒賣醫保藥品賺取差價已是“小兒科”手段，醫保欺詐的數額越來越大，手段也不斷花樣翻新。“騙保不再僅僅是個人行為，不少醫藥機構也加入了騙保套現的行列。”浙江省醫保中心主任卞正法說。

舟山市一家眼科醫院打著“光明行·免費義診”的旗號，吸引大批病人就診。浙江省醫保部門組織的專項檢查發現：從2013年1月至2014年3月6日，該院白內障手術病人300人次，發生醫療費用164.76萬元，涉及醫?；?8萬余元。而這家醫院實際上是通過虛開化驗單、偽造住院病歷等手段將門診進行的白內障手術，以住院形式刷卡結算，大量套取醫保基金。

近年來，此類涉及范圍較廣、金額較大的騙保行為，不斷浮出水面。浙江省2014年組織了為期6個月的醫保反欺詐“亮劍”專項行動，包括核查大額報銷票據、檢查定點醫療機構、巡查定點零售藥店、排查門診醫療費較高人員等6項主要內容。截至2014年12月中旬，僅杭州市就有近200家醫藥機構因為冒名就診、掛床住院或利用社會保障卡非法牟利等行為受到處罰。

卞正法告訴記者，有的犯罪團伙以醫療機構為活動場所，以參保病人為目標人群，提供制售虛假發票騙保的“一條龍服務”。義烏市的王某從朋友那里學到這個“發財路子”后，先后多次利用虛假的首都醫科大學附屬北京天壇醫院、中國人民解放軍總醫院等醫療機構的發票，騙取醫保基金55萬余元。

據相關部門統計，浙江全省醫療保險參保人員有5000多萬，定點醫療服務機構6000多家(不含藥店)，年就診人次高達4億，醫?；鹉曛С?00多億。

“面對海量的數據、信息，如果仍像過去那樣依靠人工手段審核，發現問題無疑像大海撈針。”有專家表示。

大數據全程監控

為遏制騙保案件頻發及過度醫療問題，浙江省在加大打擊力度的同時，通過信息化手段，建立起“智能化”的長效管理機制。

——5000萬參保人信息整合，走遍全省一張卡。以往新農合醫保報銷都是先自費，再通過發票手工操作報銷，信息上的滯后統計使不法分子能夠在不同醫院，以醫保的價格囤積大量同類藥品，再以市場價售出，在套取現金的同時賺取差價。

2014年9月，浙江省實現居民醫保與新農合的合并統籌管理，全省5000多萬居民只要有一張社會保障卡，就能在省內定點醫療機構看病就醫，并且能夠實時結算。“參保人信息的整合是實現智慧管理的第一步，統一報銷標準、提高信息化程度是大數據監管的基礎。”浙江省人力資源和社會保障廳醫保處處長王平洋表示。

——醫保醫師“一人一碼”，規范準入和退出機制。“病人的大部分醫?；?，都是通過醫生的處方用出去的，只有管理好了醫保醫師，才能真正管好老百姓的救命錢。”王平洋介紹說，違規開大處方、超量配藥、跨科室跨病種配藥等違反醫保管理規定的行為都會被“記錄在案”，扣完了分數的醫生必須重新參加醫保政策培訓，通過考試后才能恢復行醫資格。

同時，建立醫師準入和退出機制。醫保經辦機構可以中止或解除醫保醫師服務協議，情節嚴重的可注銷其服務編碼，省內五年內不與其簽訂醫保醫師服務協議。“由于現在大部分正規醫療機構都是醫保定點醫院，這樣相當于該醫生在省內不會有正規單位聘用了。” 浙江省人力資源和社會保障廳宣傳教育中心副主任諸葛曉榮說。

——智能審核，醫生身后有“電子眼”。病人在醫院看個感冒，常常會要求醫生“您順便幫我開兩盒降血壓的藥吧”，以往醫生都會順手幫病人這個“小忙”，但是有了醫保監管平臺后，再這么做電腦就立刻會跳出警示語——違規操作。浙江省組織專家制定了首批60個門診常見病診療用藥規范。“生什么病，用什么藥，大概需要多少費用都在監管平臺上有規定。”王平洋說，有了這個智慧系統，就像是在醫生身后安裝了“電子眼”，時刻規范醫生的行為。

醫保監管平臺還運用大數據，按照預先設定的規則參數，對醫院上傳的結算數據逐一檢查，篩選并標記出可疑數據。“智能審核系統徹底改變了對海量信息逐一審核的傳統方式，轉變為從可疑信息中發現問題，提升了審核效率。” 卞正法表示。

異地醫保更需“大數據一盤棋”

不過，浙江通過“智慧平臺”實現醫保監管方式重大轉變的同時，也遭遇了一些需要上級部門協調幫助才能破解的難題。例如異地醫保欺詐難題，就不是浙江以一省之力所能徹底解決的。

2014年上半年，浙江省醫保中心工作人員多次奔赴北京、上海、廣州、南京等地，追查大額報銷票據的真實性。“事前要與外地醫療機構取得聯系，得到其配合，發現發票造假情況后，還要向公安部門報案。異地追查牽涉多地多部門，工作難度很大。”卞正法說。

采訪中，相關人士建議，國家衛生計生委或者人社部可以考慮建立一個醫療票據全國協查系統，通過掌握及時、準確、有效的數據，并做好數據挖掘和分析處理，進而對醫保欺詐行為做出快速準確的判斷和決策，堵上異地就醫騙保的“漏洞”，降低工作人員核查的成本。

杜絕藥店售賣非醫保用品也一直是各地醫保監管部門的“老大難”，安裝攝像頭、不定期突擊檢查都是治標不治本的方法。王平洋認為，最有效的措施應是跟互聯網相關——對藥品實行電子碼監管，把所有藥品的信息數據都放在一個分門別類的“貨架”里，“每一盒藥品在出廠時都有唯一的電子碼，進入流通環節后，批發、入庫、采購、零售都通過掃碼完成，就跟快遞一樣，到哪一個環節實時顯示，透明的追蹤能夠關閉串換、倒賣藥品的一扇門，大數據呈現的開放、平等、共享特征充分實現。”

此外，醫保管理人員的思維也需要轉變?；ヂ摼W思維最重要的一點是重視客戶體驗。對于醫保監管部門而言，醫療機構、醫生、病人都是“客戶”，以往“我出文件你執行”的傳統管理思路難以應對監管的新形勢，也無法調動醫務人員控費控藥的積極性。王平洋等認為，未來應寓監管于服務之中。“雖然監管更嚴格細致了，但老百姓和醫生應該感受到的是看病更方便、報銷更快捷、基金使用更透明。”