隨著人民生活水平的不斷提高，我國(guó)醫(yī)療水平也在不斷增長(zhǎng)，對(duì)醫(yī)療保障領(lǐng)域的投入逐年增加。目前，我國(guó)覆蓋全民的基本醫(yī)保制度已全面建立，截止至2020年底醫(yī)保基金規(guī)模達(dá)到13.6億人，參保穩(wěn)定率在95%以上，2020年全國(guó)的醫(yī)保基金收入達(dá)到2.48萬(wàn)億元。值得關(guān)注的是，因管理疏漏等多方面問(wèn)題，涉及欺詐騙保的情況屢有發(fā)生。僅2020年有關(guān)部門(mén)聯(lián)合開(kāi)展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)，各地共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)62.74萬(wàn)家，查處違法違規(guī)違約機(jī)構(gòu)40.07萬(wàn)家，共追回醫(yī)保資金223.11億元，醫(yī)療保障正沿著高質(zhì)量、精細(xì)化的軌道闊步前行，完善體制機(jī)制、提高精細(xì)化水平、滿(mǎn)足多元醫(yī)療需求成為保障民生的重要工程之一。

  醫(yī)保基金作為老百姓的“救命錢(qián)”，具有“專(zhuān)款專(zhuān)用”的性質(zhì)，將醫(yī)保基金視作“唐僧肉”而發(fā)生的欺詐騙取行為，最終損害的將是每一個(gè)參保人的切身利益。欺詐騙取醫(yī)保基金的行為頻發(fā)，嚴(yán)重?fù)p害基金安全，損害廣大參保人員切身利益。我國(guó)也多次發(fā)文重點(diǎn)監(jiān)控醫(yī)保欺詐的政策，力求建立健全嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管機(jī)制，管好群眾“保命錢(qián)”。

  基于醫(yī)療騙保情況，各地省市級(jí)醫(yī)保局有針對(duì)性的開(kāi)展了定點(diǎn)定時(shí)抽查、飛檢等形式的醫(yī)療審查工作，達(dá)成了一定的效果。其醫(yī)療審查工作主要采用傳統(tǒng)檢查模式，特點(diǎn)是人工檢查、單次檢查、抽樣檢查和局部檢查，雖然可以審查出某些騙保現(xiàn)象，但難免以偏概全，無(wú)法做到全面覆蓋及持續(xù)審查的效果。

  中軟國(guó)際基于多年來(lái)在醫(yī)療行業(yè)的深入研究，不斷迭代對(duì)醫(yī)療騙保現(xiàn)象的了解，針對(duì)各省市級(jí)醫(yī)保局推出了專(zhuān)有的打擊醫(yī)療騙保解決方案，助力國(guó)家醫(yī)保基金安全穩(wěn)步發(fā)展。

  在解決方案層面，中軟國(guó)際打破原有技術(shù)壁壘，推出醫(yī)保基金大數(shù)據(jù)檢查模式，有效提高檢查能力、質(zhì)量和效率。通過(guò)全量審計(jì)、全局審計(jì)、交叉對(duì)比、互相印證、持續(xù)審計(jì)的大數(shù)據(jù)檢查模式幫助醫(yī)保局快速、精準(zhǔn)、高效的定位問(wèn)題，并持續(xù)監(jiān)測(cè)問(wèn)題產(chǎn)生，真正做到“橫到邊、縱到底”的檢查目標(biāo)，擴(kuò)大打擊騙保的廣度和深度。

  中軟國(guó)際醫(yī)保基金大數(shù)據(jù)檢查平臺(tái)由三部分組成：

  一是平臺(tái)系統(tǒng)，包含了數(shù)據(jù)加載、智能分析、報(bào)告定制三個(gè)核心功能，平臺(tái)支持醫(yī)保、主流HIS數(shù)據(jù)加載、支持多種數(shù)據(jù)格式并可以幫助操作者統(tǒng)一數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，打通全流程數(shù)據(jù)。內(nèi)置時(shí)時(shí)更新目錄類(lèi)數(shù)據(jù)，保障數(shù)據(jù)的鮮活度。智能分析功能覆蓋核心報(bào)銷(xiāo)流程，可以精準(zhǔn)識(shí)別醫(yī)療欺詐行為，保障不遺漏每一個(gè)環(huán)節(jié)，適配歸屬地政策進(jìn)行定制分析，有效評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別，挖掘出隱蔽的可疑信息。基于數(shù)據(jù)加載、智能分析環(huán)節(jié)完成后，平臺(tái)支持一鍵定制報(bào)告模板，實(shí)際有效幫助操作者輸出檢查報(bào)告，真正做到智能化、數(shù)據(jù)化、精準(zhǔn)化審核。

  二是運(yùn)算設(shè)備，方便攜帶的設(shè)備可以隨身帶入檢查場(chǎng)所，免去大型設(shè)備為審查工作帶來(lái)的困擾，運(yùn)算設(shè)備可以對(duì)接直采原始數(shù)據(jù)，并支持外接辦公設(shè)備，為審查工作帶來(lái)了極大的便利性，設(shè)備更支持外接更高性能運(yùn)算單元，便于對(duì)數(shù)據(jù)全面的接入，在提高審查工作的精準(zhǔn)性的前提下，保障數(shù)據(jù)的安全不外泄。

  三是模型體系，模型包含了7大模型分類(lèi)，支持例如醫(yī)療服務(wù)合規(guī)性檢查、收費(fèi)合規(guī)性檢查、過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象檢查、藥品耗材使用合規(guī)性檢查、虛假住院及虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)象在內(nèi)的共計(jì)144個(gè)模型系統(tǒng)，真正做到全場(chǎng)景覆蓋，不留一絲隱患。并通過(guò)95個(gè)“回頭看”模型，覆蓋醫(yī)療項(xiàng)目收費(fèi)合規(guī)性、過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象、藥品耗材使用合規(guī)性、醫(yī)生工作站使用不合規(guī)等共計(jì)95個(gè)專(zhuān)屬模型對(duì)過(guò)往不合規(guī)現(xiàn)象進(jìn)行檢查，保障醫(yī)保基金安全合理使用于真正需要的群體。

  另外，中軟國(guó)際醫(yī)保基金大數(shù)據(jù)檢查平臺(tái)支持5G專(zhuān)網(wǎng)下載模型，可通過(guò)專(zhuān)有網(wǎng)絡(luò)在審查場(chǎng)景內(nèi)單獨(dú)下載對(duì)應(yīng)的模型體系，在安全、快速、高效的前提下，通過(guò)5G專(zhuān)網(wǎng)接入運(yùn)算設(shè)備進(jìn)行實(shí)時(shí)審查，5G核心傳輸能力，提供了低延時(shí)、高可靠性的特點(diǎn)，保障通信信號(hào)穩(wěn)定高速的傳輸，多種專(zhuān)屬模型存儲(chǔ)于云端，為審查工作帶來(lái)極高的安全性便利性。云端存儲(chǔ)的運(yùn)算模型實(shí)時(shí)更新，保障模型的精準(zhǔn)度，并支持審計(jì)工作人員自由選擇專(zhuān)屬模型，避免大幅度下載所帶來(lái)的人力財(cái)力浪費(fèi)情況產(chǎn)生。

  截至目前，中軟國(guó)際打擊醫(yī)療騙保解決方案共計(jì)實(shí)施醫(yī)保監(jiān)管、醫(yī)保審計(jì)類(lèi)項(xiàng)目51個(gè)， 客戶(hù)類(lèi)型包括醫(yī)保局、衛(wèi)健委、政府審計(jì)等多方面政企單位，多次得到客戶(hù)的認(rèn)可及好評(píng)。在某市174家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的審查項(xiàng)目中，中軟國(guó)際配合客戶(hù)開(kāi)展飛行檢查專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)，共計(jì)分析原始數(shù)據(jù)4.5TB，發(fā)現(xiàn)疑點(diǎn)超百萬(wàn)條，成功追繳超億元醫(yī)保基金，為我國(guó)醫(yī)保基金審查工作做出了強(qiáng)有力的支持。

  未來(lái)，中軟國(guó)際將持續(xù)深挖審查模型及平臺(tái)功能，助力廣大省市級(jí)醫(yī)保局及各醫(yī)保審查單位更加精準(zhǔn)、高效、便捷的完成審查工作，保障我國(guó)醫(yī)保基金的安全正向運(yùn)營(yíng)，落實(shí)老百姓的基礎(chǔ)保障。