男患者醫保賬單暗藏“胎心監護”欲蒙混過關——
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近日，20多歲的男青年李某因病入住眉山市仁壽縣某醫院。令人驚訝的是，醫保部門在審核其住院賬單時發現，檢查項目里赫然排列著“產前常規檢查”“陰道分泌物檢查”“胎心監護”等只有女性患者才能發生的項目！
這張“陰陽顛倒”的賬單，是被有著醫保基金守護“鷹眼”之稱的智能審核系統揪出來的。
兩個月前，眉山市醫保局正式啟用智能審核系統，對醫保報銷單據進行審核。這套系統一改過去醫保審核依賴人工抽查的粗放式審核現狀，實現了對所有醫療單據100%無死角精細審核。通過對數以萬計醫療費用單據的全面審核，一些定點醫療機構重復用藥、套餐式檢查、違反年齡性別限制用藥等不合規診療行為得到有效遏制，醫保基金安全得到有效保護。
醫保基金安全，事關每個參保群眾切身利益。相對于構建完善的醫保監管體系而言，大數據時代對醫保基金的智能審核，則是其重要而不可或缺的一環。
記者從人社廳了解到，除眉山以外，成都、資陽、樂山、攀枝花、遂寧等市以及省本級職工醫保，已經陸續實現醫保基金智能審核監管。
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在大數據面前人工抽查審核猶如“小兒科”
汪老漢在眉山市某衛生院住院的醫保報銷單據被智能審核系統發現兩處違規：一處是醫生直接使用“注射用多索茶堿”醫保二線用藥，違反階梯用藥規則，如需報銷需要醫生提供用藥依據；二是汪老漢明明是男性，但他的檢查項目里卻出現了專限女性患者使用的“陰道沖洗”項目……
70多歲的廖婆婆住進仁壽某醫院，醫生開出了“鹽酸溴己新片”與“鹽酸氨溴索口服溶液”兩種藥。這兩種藥均為同粘痰溶解藥，按照醫保報銷“同一分類項下藥物不得疊加使用”的規定，屬于重復用藥。更令人費解的是，醫院傳送給醫保部門的醫療單據顯示，廖婆婆出院兩天后，還在產生各種醫療費用……
限性別檢查、重復用藥、超劑量用藥……智能審核系統試運行以來曝光出的種種不合規醫療行為，讓眉山市醫保局局長陳建明深感當前形勢下推進醫保智能審核的迫切和重要。
截至目前，眉山市定點醫療醫院、診所、藥店達2000余家。隨著醫保參保面擴大，享受待遇人群猛增，定點醫療機構越來越多，醫保監管力量不足、監管手段落后的劣勢日益顯現。去年9月，眉山市醫保局開始試運行醫保智能審核系統，并于今年4月正式運行，探索通過對定點醫療機構醫療服務的智能監管，加強防控醫保基金風險。
“過去醫保基金風險防控主要是人工抽查審核，抽查比例在20%以內。智能監管改變了這一狀況。”陳建明介紹，由智能審核系統依據審核規則，可以實現對定點醫療機構、定點藥店上傳的與醫保相關的結算數據進行100%審核，主要包括藥品、診療項目、檢查項目、醫用材料、診療行為等內容，實現醫保審核工作標準化、智能化、精細化，促進醫保基金更加規范合理使用。
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智能審核醫保報銷單好處絕不僅僅是省錢
在陳建明腦海里，有兩組數據記憶深刻：一組是去年9月試運行期間，智能審核系統對當年2-9月醫療單據進行審核，發現違規經費占醫保總經費的2.5%，到今年1-3月，這個數字已下降到1.9%。另一組是今年5月和4月審核數據的比較，5月醫保違規人次比4月減少1284人次，減少12%；醫保違規金額減少40%；可疑可申訴項減少31%。
陳建明認為，“違規數據一再縮小，其背后是醫院管理和醫生自身的規范。”
眉山市人民醫院醫保科長張紹忠贊同陳建明的觀點。他坦言，智能審核正式運行后，眉山市中醫醫院也曾因違規被醫保部門扣費，這讓醫院感到必須進一步規范制度管理、進一步規范醫生臨床診療服務。
但在陳建明看來，智能審核系統的好處，并不局限于規范醫院管理和規范醫生臨床診療用藥習慣。“它還實現了醫保基金的精細化管理，促進基金有效合理使用。對患者也有好處。本來吃兩盒藥可以治好的病，給你開三盒，你吃不吃？不吃怕病不好，吃多了對身體健康更不好。”
盡管智能審核的好處顯而易見，但醫生們尤其是科室主任接受起來并不容易，這也成為智能審核系統在醫療機構推行的最大阻力。陳建明認為，除利益驅動外，也和醫生平時的用藥習慣有關。
為了能夠有效推行智能審核，眉山市醫保局將原本設置的28個審核規則分批上線，“要給醫院和醫生一個適應的過程，最后才能實現全面推行的目標。”
但處于醫療服務一線的醫生們認為，智能審核系統也有需要改進的地方，比如藥品目錄的標準，需要有權限的上級主管部門及時作出調整。
智能審核系統上線運行不久，一份情況反映擺到張紹忠的案頭。醫生們在這份情況反映中寫道，智能審核系統在劃分階梯用藥標準時，依據的是《2010版四川省醫保藥品目錄》，這個目錄中規定的二線用藥格拉司瓊、托烷司瓊等藥品，因其在腫瘤病人化療時良好的止吐效果，在臨床上常當一線藥物使用。但在《2010版四川省醫保藥品目錄》中，這些藥全被劃為二線藥，一線藥只有胃復安，這種藥服下后病人會因毒副作用身體發僵、嘔吐。醫生們認為，醫學發展日新月異，智能審核系統采用的藥品目錄標準滯后，醫保部門應及時調整標準，以減輕腫瘤病人化療副作用，改善病人生活質量。
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精準規范不合規診療行為這只是開始
陳建明介紹，醫保智能審核只是醫療服務結束后的監管，目前眉山正在開發醫保智能監控系統，這個系統能夠實現對病人就診、醫生開方的實時動態監管。“比如一個醫生在開藥時，如果他的處方出現了超劑量用藥或超年齡性別用藥，系統會彈出信息，對醫生進行提醒。”這個系統預計在今年9月投入使用，有助于實現醫保部門對醫院的醫療行為進行事前、事中監管和預警。
省醫保局副局長魏順認為，隨著醫保參保面的擴大，城鄉醫保制度逐步整合以及定點醫療機構的增多，利用計算機技術對醫療服務全過程進行智能監管，利用大數據分析對比，規范定點醫療機構和醫生的不合規行為，是醫保監管的大趨勢。
但對于守護醫保基金的安全而言，僅靠智能監管這種單一的方式還不夠。“醫保基金監管應該是一個立體體系”，陳建明介紹，在眉山，這個體系由駐院代表、智能審核以及專項檢查構成。駐院代表通過日常巡查解決醫保患者真實性，智能審核監督醫療機構和醫生服務的規范性，而專項檢查則解決醫保爭議中的專業性。
完整的醫保監管體系，讓眉山定點醫療機構濫用醫保金的現象得到有效遏制。一些管理不善、定位不清的醫療機構因此病源減少，經營越來越難，但規范的醫療機構的病源反而增加。
曾經有一位醫院院長給陳建明發短信，抱怨“駐院代表檢查太嚴格，醫院都活不下去了”。但在陳建明看來，“活不下去并不是因為駐院代表檢查嚴格，恰恰是因為醫院自身管理不規范，所以當它失去了不合理醫保基金來源，自身利潤和生存自然受到影響。”
陳建明說，將來，憑著智能監管系統大數據分析結果，駐院代表會對有疑點的醫療機構進行針對性更強、標準更嚴格的檢查，為醫保基金編織起更加嚴密的“防護網”。
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